改革刀刃向内 西宁紧密型医联体的医改启示录

青海省西宁市医联体建设由松散型向紧密型过渡,通过创新和丰富紧密型医联体的建设形式与内涵,破解了原有“联而未动,动而不通”的困局。

如何在中国西部欠发达地区,通过结构性改革盘活存量,进一步改善医疗服务有效供给?过去一年间,青海省西宁市医联体建设由松散型向紧密型过渡,通过创新和丰富紧密型医联体的建设形式与内涵,破解了原有“联而未动,动而不通”的困局。

四级紧密 纵向一体化服务体系

作为首批国家级公立医院改革试点城市,西宁市先后于2011年成立了以城区市级综合医院为核心,社区基层卫生服务机构为分支的医疗卫生服务总院,2013年成立了以县级公立医院为核心,乡镇卫生院为分支的医疗联合体,但均为技术帮扶型松散式联合体,在整体上仍为城乡分立的形态,未能解决医疗服务供给结构性差异,且不利于提升县域整体医疗服务水平。

2016年5月9日,《西宁市关于组建紧密型一体化医疗联合体的指导意见》正式印发,提出成立覆盖城乡跨区域的市、县、乡、村四级紧密型医联体——西宁市第一医疗集团(下称医疗集团)。以西宁市第一人民医院为核心,整合大通3所县级医院、27所乡镇卫生院和289个村卫生室组建而成。 

                              图示:西宁市第一医疗集团组织架构

具体而言,西宁市第一人民医院为医疗集团总院,3家县级医院为医疗集团分院,集团下设管理中心、资源中心和23个专业管理委员会,采取行政管理和专家委员会业务指导相结合,对市县乡村四级医疗机构的规章制度、质量管理标准、诊疗服务流程进行统一规范,实行一体化管理。

依托纵向整合的一体化服务体系,医疗集团在总院及分院设立双向转诊科,推进分级诊疗有序就医格局的形成。在医疗集团内部,乡镇卫生院需要转诊的患者,由基层医生联系上级医院,通过“双向转诊绿色通道”,上级医院预留转诊病房优先诊疗;总院和分院引导诊断明确、病情稳定的慢性病患者、手术康复期患者下转治疗、康复,通过乡镇卫生院与村卫生室协作,对下转患者开展随访。

图示:医疗集团内部分级诊疗和双向转诊机制示意图

医改启示一

西宁市的改革刀刃向内, 主动打破城乡行政区划壁垒,通过顶层设计城乡联动,统筹推进四级紧密型一体化医疗联合体建设,通过自我改革,主动将管理权、经营权、人事分配权有序让渡给医疗集团自主行使,以简政放权的管理体制改革,有效推动城乡各级医疗机构结成了服务、资源、管理、发展的紧密联合体,改善了卫生服务的有效供给。

四级统管 破行政区划壁垒

医疗集团在“各医疗卫生机构法人资格不变、财政补贴政策和渠道不变、核定人员总量不变、功能定位不变、公共卫生职责不变”的前提下,通过建立四级医疗机构之间规划发展、人力资源、财务审批、资产调配的统一管理机制,打破了城乡医疗机构之间的行政区划壁垒,初步形成了贯通城乡、纵向整合的区域性一体化卫生服务体系。

医疗集团内各医疗卫生机构行政级别取消,由西宁市卫计委代表西宁市政府履行出资人职责。通过设立董事会、监事会、经营管理层,医疗集团重塑法人治理结构,建立决策、监督、经营相互制衡的内部治理机制。董事会为最高决策机构,由总院院长、副总院长及各分院院长和医学专家组成;监事会为监督机构,由卫计、国资、 审计、监察、医院职工代表等组成;总院为医疗集团日常经营管理机构。

图示:医疗集团董事会、监事会和总院主要职责

政府下放部分职能给医疗集团,淡化了政府直接管理的角色。以大通县卫计局为例,在医疗集团成立后,除保留法定准入和资质审批等职能外,将医疗质量管理、人员管理、设备采购等均移交医疗集团,“由专业的人做专业的事”。大通县财政局社保科科长杨永清举例道,“以前设备采购由我们掌握,但作为行政主管单位和财政部门,我们并不清楚,但现在让集团总院去把关,作为上级业务主管部门,他们比较专业,无论是设备采购使用过程还是成本收益,都是好事。”

医疗集团通过对四级医疗机构原有财务补助、资产设备、 药品耗材采购、人力资源等管理职能的整合,实施精细化管理提质增效。例如,药品耗材、后勤物品实行统一招标采购,充分利用集团采购优势降低了成本。据医疗集团总院院长助理才让介绍,“设备如果数量小,就由分院自行采购,数量多一点就通过集团统一招标,办公耗材、设备价格降幅特别大,光后勤这块成本至少下降了20%”。  

医改启示二

通过对三级、二级和基层医疗卫生机构的纵向整合,西宁市建立起了可提供连续性服务的一体化卫生服务供方网络,通过对不同机构职能和机构间关系的重新定义,实现了对卫生资源存量和卫生服务供给的结构性优化调整,提高了区域内卫生服务体系的整体效。

医保总额打包 强化综合监管

为推动医疗集团内部四级医疗机构,形成责任和利益的共同体,西宁市医保部门面向医疗集团推行了总额打包付费改革,明确集团年度医保基金内部分配方案,由总院与各级定点机构自主协商确定。     为保障医疗集团内部服务提供的连续性和协同性,改革后的医保政策实行差别化支付,患者在医疗集团内住院治疗转上级医院时,扣除下级医院交纳的住院起付标准,仅交纳两级医院起付标准差额部分;上级医院转往下级医院继续康复住院治疗时,不再交纳住院起付标准费用;同时在医疗集团内基层机构就诊的患者,因病情需要可直接转诊至总院,住院报销起付线相应调减。

同时,医保部门为引导医疗集团“因病施治,合理检查,合理用药,合理收费”,通过与集团签订《医保服务协议》,细化考核指标,加强考核综合监管,将重复住院率、自费占比、转诊转诊率、平均住院日、全年大型仪器检查费用占比、参保人员满意度进行重点考核,考核结果与年终结算挂钩。

图示:医疗集团基本医保考核指标与基金年终考评挂钩情况

医改启示三

医疗集团的组建,以“推进五项改革,建立七项机制”为代表,体现了西宁市政府相关职能部门配套联动的特点,财政、人事、医保等层面的配套措施,为改革的协同推进提供了重要支撑条件。西宁的改革之所以能在一定程度上解决既往其他地区医联体建设“联而未动、动而不通”的困局,与其改革方案顶层设计的系统性密不可分。

本文整理自中国医学科学院北京协和医学院第三方评估团队(胡广宇、刘立煌、李佳月、李静、王玙珩、别凤赛)《城乡联动,构建一体化卫生服务体系——青海省西宁市紧密型医联体调研报告》

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