锐观察 | 透视县级公立医院改革(四):经济欠发达地区的医改样本

公立医院改革需要财政支撑,经济欠发达地区的医改怎么改?改革过程需要破解哪些难题?

编者按:作为承上启下的中枢,县级公立医院改革成败,关系分级诊疗和整个医改的成效。县级公立医院改革取得了哪些成绩?未来又将往何处去?健康界推出“透视县级公立医院改革”系列报道,从国家卫计委的宏观梳理和解读,到先进改革试点案例剖析,全面解读县级公立医院改革。本文为该组报道的第四篇。

价格平移、财政补偿、内部消化,是取消药品加成后弥补医院收入的三大措施。公立医院改革需要财政支撑,经济欠发达地区的医改怎么改?

对于属六盘山集中连片特困地区的青海互助土族自治县(下称互助)来说,这是一道必答题。

在互助,群众罹患高原性疾病的情况十分普遍,由于医疗条件落后,男子人均预期寿命只有69岁,因病致贫、因病返贫的情况更是比比皆是——互助县所有建档立卡贫困户中,有47%是因病致贫或返贫。

在不久前召开的县级公立医院综合改革示范工作现场会上,互助医改办主任张宏伟感慨,互助上至党委政府主要负责人,下至一般的老百姓,内心对医改的渴求十分强烈,“对于公立医院回归公益性的渴望尤为强烈。”

互助地理位置

财政“挤”钱补医疗

医改迫切,但对于经济、医疗基础薄弱的互助而言,医改仅仅依靠自己的力量几乎不可能完成。

2016年,互助地方公共财政收入只有3.3亿元,而经常性财政支出接近37亿元,自身财力只能保证财政支出的不到十分之一,启动公立医院改革后,仅2016年,该县卫生计生事业投入达到5.05亿元。

“所以我们跟青海省其他县区一样,要靠中央转移支付和省级转移支付来支撑日子。”张宏伟说。

 “小财政办大民生”是互助医改遵循的理念。尽管财政十分“困窘”,互助还是想办法筹措资金,解决公立医院运营中的困难。

互助将县医院与中医院人员经费财政拨款比例由2012年50%、70%,逐步提高到现在的80%、90%。并且离退休人员工资全部由财政负担。在四个医改示范县(市)中,互助公立医院拨款比例是最高的

2016年,互助政府从财政中“挤出”1.03亿元,支持医院基础设施建设、专科建设、设备购置以及人员经费等,这样使得医改有了基本的物质基础。

互助还投入财力建立统一的城乡居民医保政策。城乡居民参保率达到100%,居民政策范围内报销比例达到77%,民政救助对象实际到付比达到90%,无保户和贫困户报销额达到100%。解决群众因病返贫,因病致贫的突出问题。

2016年财政支出1.03亿支持医院

药品集采的“弯路”

政府财政充分支持,解决了改革最基础的问题。随着医改推进,互助医疗卫生底子薄,医改经验匮乏,不得不实行“拿来主义”,学习其他优秀试点地区的医改经验,摸索自己的医改方子。

仿照尤溪,互助成立医改领导小组,率先在青海省县级医院实行了院长年薪制和总会计师制度。为缓解财政压力,互助也调低了院长年薪额度,分别核定县人民医院、中医院院长年薪分别为25万、22万元。

互助医改班子曾到三明学习医改经验,看到当地先进的药品采购平台后,决定加入三明市药品招采系统。但问题随之而来。

“青海太远了,招采之后,中标药企都没有物流公司运过去。”王宏伟无奈地说。且互助县的用药量少、利润低,没有医药企业愿意配送,到了2016年底,整个工作就停滞下来。

 如今,互助只能回头,将全县药品和医用耗材通过省级药品采购平台集中采购。

目前,互助为调整医疗服务价格,执行的是青海省公立医院医疗服务项目指导价格,与推行药品零差率、两票制等结合,在优化医院收入结构方面,取得一定效果。

有外省的医改评估组来到互助,针对他们医疗服务价格改革的情况,指出改革目录、覆盖面过于宽泛(9000多种),“在省级三甲医院里面是合理的,但是在县、镇、村,存在操作难问题,不能起到明显的杠杆作用。”

鉴于此,互助继续对改革没有到位、错位的服务价格优化调整。目前,互助的医务性收入占医疗收入比重由26.5%提高到29.34%,药占比由33.46%下降到29.44%。百元医疗收入中消耗的卫生材料由23.63%下降到22.86%,整体医疗费用增幅由25%下降到8%。

中医院针灸科诊疗区

“四不像”破解用人之困

家庭医生签约是兜底居民健康服务的重要一环,但互助在这件事情上犯了难。

尽管互助专门建立72支家庭医生签约服务团队,但截止到2017年7月底,一般人群签约率为30.56%,重点人群签约率为28%,个性化签约率仅为0.23%,这远未达到上级要求的指标。

张宏伟解释,之所以如此,一是村卫生室能力参差不齐,“很多村医甚至连电脑都没见过”,为此互助选派33名农村青年参加了中专高职免费定单定向医学生培养,有望改善这一状况。二是全县人群高度分散,交通条件差,在执行过程产生的成本,医院和卫生室难以承受。

“归根结底,还是医疗人才极度短缺。”张宏伟说。

2016年互助县按照总床位量,核定了卫生专业技术人员配备总量,其它专业技术人员按卫计人员的10%核定。县医院人员配备总量715人,中医院343人,但从目前情形来看,两所医院人员十分紧张,达到临界点。

王宏伟表示,控制县级医院编制总量,一方面可以倒逼医院控制患者规模,使患者病情稳定之后尽可能下转。另一方面也是现实所迫,医务人员尤其是编制的增加,对于医院是一个大难题。

与其他省份不同,青海省无论事业单位还是行政单位,编制实行“实名制”,比如一名编制内医务人员退休或者离职,这个编制再也无法提供给其他人员,这固然控制了人力成本,但对于医院人才引进也造成了很大的制约。

互助县曾向省编制部门申请增加编制指标,但遭到明确拒绝。王宏伟谈到,青海省四次关于互助医改的专题会,其中有三次都是因为编制问题,无法推进下去。

增加编制这条路走不通,为了破解人才困局,互助制定了一个在张宏伟口中“四不像”的用人方式。

医院对自主聘用人员建立岗位职责、工作业绩、风险等级和实际贡献联席的岗位薪酬制度,岗位设立从1级至4级,薪酬工资标准从2400元到5400元不等。参照其它地区的医务人员薪酬水平,将医院收支结余的35%核定为绩效工资总量,县级财政对临时聘用人员工资给予定额补充。

王宏伟表示,因为互助财力有限,不可能对他们(临时工)全部进行定岗,也不可能实行同工同酬。

互助这一套用人模式,虽未治本,但在一定程度上缓解了人才的困局,县级医院服务能力得到大幅度提升。

人民医院全景图

“借东风”兜底县域医疗

作为落后地区县(市),想要快速提升医疗服务能力,除了不断引进人才、钻研提升医疗业务之外,借助外界力量是必要的。

互助县级医院与首都医科大学宣武医院、辽宁中医药大学附属医院等多家医院建立了帮扶关系,与33名省内外专家签订了多点执业协议。专家定期到医院开展坐诊带教,指导重点专科建设,医院也会定期选派医生去上级医院参加培训。

如今,互助县人民医院已经建成了5个省、市重点专科,设立了ICU、NICU等19个二级学科,能够开展血液透析、腔镜等多项新技术,是青海省第一家三级乙等县级公立医院。县中医院也成立了中医妇科、肛肠、疼痛等特色科室,中医妇科被国家中医药管理局确定为重点专科建设项目。

2016年,互助县级医院共完成三、四级手术958例,增长了370例,重症救治能力显著提升。在青海地区,鲜有县医院可以像互助县一般,有能力开展一些新技术、开设新学科,甚至藏区州这一级的医院都做不到。

医改至今,互助县域内门诊和住院人次比2015分别增长了11%和24%,县内就诊率达到91.96%。

据了解,互助作为医改示范点唯一西部经济落后地区县(市),在探索解决本县居民看病问题的基础上,也担负着为全国广大经济落后县域探索医改路子的责任。医改至今,互助已达成了医改的初步目标,具备一定的借鉴意义。

王宏伟介绍,互助下一步将继续探索,建立完善分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等基本医疗卫生制度,“努力让群众少花钱看好病!”

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