科室年手术量超5000台,神外机器人辅助癫痫治疗 | 医生说

在颅内病变的活检术、血肿和脓肿定位穿刺排空引流以及SEEG电极植入手术中,3D结构光技术都能满足临床要求,其突出优势是在比较精确的情况下实现了更加简单快捷,值得推广。



本期要点摘录-兰州大学第二医院神经外科主任张新定教授:

  • 兰大二院神经外科由我国著名神经外科专家韩哲生教授于1956年创立,经过66年几代人的艰辛努力,已经发展成为集医疗、教学和科研为一体的甘肃省最大的神经外科临床医学中心和专科人才培养基地,现在科室床位276张,分5个病区、1个研究所,下设9个亚学科方向,年手术量连续4年超5000台次,三四级手术占比85%以上。

  • SEEG极大地推动了国内癫痫外科的进步;机器人辅助的SEEG非常精准,更加灵活便捷,不仅极大地缩短手术时间,还可以减少病人很多痛苦,优势巨大;我们认为,手术机器人辅助是SEEG技术植入发展的一个方向。


  • 在颅内病变的活检术、血肿和脓肿定位穿刺排空引流以及SEEG电极植入手术中,3D结构光技术都能满足临床要求,其突出优势是在比较精确的情况下实现了更加简单快捷,值得推广。


3D结构光机器人应用
 



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致辞:科室建设

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张新定:兰州大学第二医院神经外科由我国著名神经外科专家韩哲生教授于1956年创立。当时神经外科这一学科在西北,尤其在甘肃仍是一片荒芜之地,韩哲生教授1956年到甘肃后,当年在仅有一张X光片的情况下开展了第一例开颅垂体瘤手术,由此开创了甘肃省陇原大地神经外科的先声。  
初期神经外科仅有3名医生,7张病床;经过我们几代人不懈努力,科室现在已经发展成为集医疗、教学和科研为一体的甘肃省最大的神经外科临床医学中心和专科人才培养基地。目前我们是硕士博士培养单位,现有医师75名,其中正高级职称16名,副高级职称20名;护士240余人。  
科室床位276张,分5个病区、1个研究所,下设颅底肿瘤、幕上肿瘤、颅脑创伤、脑血管病、功能神经外科、脊髓脊柱、小儿神经外科、神经外科ICU(神经外科重症)、神经电生理(含神经调控)等9个亚学科方向,是目前甘肃省乃至西北地区开放床位最多、亚专业学科分化发展最为完善的神经外科学科,尤其近年来在神经肿瘤、脑血管病、功能神经外科、神经电生理、神经重症等取得了长足的发展。    
科室年手术量连续4年超5000台次,三、四级手术占比达85%以上。现在科室的业务范围涵盖了几乎所有神经外科疾病谱,能够应用几乎所有的神经外科前沿技术,包括显微神经外科技术、血管内介入技术、神经内镜技术、脑立体定向技术(框架、导航及机器人)、神经电生理技术等以及多种技术的联合应用,近年来尤其在颅底肿瘤、脑干肿瘤、松果体肿瘤、岩斜区肿瘤、鞍区肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形、缺血性脑血管病、难治性癫痫、帕金森病、肌张力障碍、三叉神经痛、面肌痉挛、神经外科重症等方面取得了长足进步。  
我院神经外科长久以来一直是甘肃省重点学科,2011年成为国家临床重点专科, 2019年入选中国抗癫痫协会首批综合(三级)癫痫中心,2019年有两个亚学科脑血管病外科和功能神经外科入选甘肃省重点临床专科(甲等),2022年获批国家卫生健康委能力建设和继续教育神经外科进修与培训基地。  
功能神经外科起步比较晚,2010年组建甘肃省首个成建制的功能神经外科单位,正规开展至今10多年时间,也从无到有,由不太熟悉到现在技术逐渐成熟。功能神经外科疾病年手术量约400余台,包括显微血管减压术(MVD)、三叉神经半月节球囊压迫术、DBS手术、癫痫外科手术,包括癫痫的硬膜下电极植入,立体脑电图(SEEG)电极植入以及各种癫痫外科的切除性手术和神经调控手术,如迷走神经刺激术(VNS)等,都能常规开展。  
这些年来,大批与神经外科相关的先进技术在临床得到了普遍的应用,而且技术日益成熟,其中包括早期的显微血管减压技术,后来如血管内介入技术,神经内镜技术,脑立体定向技术,包括有框架和无框架的立体定向技术,如导航和机器人等,这些技术在我们科里得到了很好的应用,也极大的推动了科室诊疗范围的拓展和手术质量的提高,这些年的工作也受到广大患者的好评。  


访谈内容
 


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【视频仅为科室概述部分,确切信息请以文字为准】


SEEG技术及手术机器人的推动


小编:我们了解到西北地区在癫痫外科上你们一直比较强,您也谈到功能神经外科年手术量约400余台。您认为,这几年癫痫外科有哪些技术重点或新进展呢?
张新定:癫痫外科的技术重点有两方面,一是MDT多学科联合评价机制的建立,它涉及到神经内科、神经外科、小儿科、神经影像、神经电生理等同步发展。大家知道,癫痫外科的功夫在术前评估,手术技术当然也很重要,但是没有很好的术前评估,后续的工作如同盲人骑瞎马,效果肯定不好。
二是SEEG技术。据我所知,癫痫外科开展早期,西北地区西安、兰州、银川等地也和国内大多数地区同步开展了硬膜下电极植入,都进行了早期有效的探索。2012年后,SEEG技术在国内的逐渐应用和推广,对推动癫痫外科事业的发展起到了巨大的作用。我们科在2015年把SEEG技术引入到日常工作中,这在西北甚至国内属于比较早的单位之一,SEEG技术有很高的技术门槛,我们也是在应用中不断完善和进步。此外,SEEG相关联的各种技术,如术中监测,术中唤醒麻醉,导航定位技术,以及多种影像融合技术,包括核磁共振,CT,PET-CT等融合,脑电图、神经电生理等方面,我们也做了很多工作,技术日渐成熟,能够卓有成效的开展工作,当然还有很多的不足需要不断努力。另外,2019年起,我们也在SEEG引导下用射频热凝术治疗癫痫,实现了颅内脑电图与影像结合微创治疗癫痫,也可起到在癫痫切除性手术前进一步评估的作用,是一大技术进步。
小编:您谈到了SEEG技术推动癫痫外科进步很大,请问手术机器人辅助SEEG有什么帮助,尤其是机器人辅助下患者能够有哪些获益呢?
张新定:SEEG是癫痫外科术前评估的核心技术之一。目前,SEEG的应用还有进一步扩大推广的趋势,SEEG技术也是重要的科学研究平台。近年来中国的SEEG技术推广的成绩非常突出,极大地更新了癫痫外科术前评估的理念。
早期电极植入,各单位一般都采用有框架的立体定向技术解决。最近几年,机器人辅助SEEG植入技术的推广蔚然成风,其优势很大:第一,减少病人痛苦,不像带立体定向头架,有时等待扫描时间比较长,病人相当痛苦;第二,它极大简化了手术植入的流程,缩短了手术时间,而且可以从不同角度植入,扩大了范围,比如靠近颅底的电极,用框架时会有阻挡,角度设计上也受到限制。
所以,手术机器人技术的应用,相比框架,在便捷性、灵活性上更为突出,它的精准性也在临床实践中得到了验证;不仅极大地缩短手术时间,还可以减少病人很多痛苦,优势巨大。我们认为,手术机器人辅助是SEEG技术植入发展的一个向。

小编:您谈到了机器人辅助可以从更多角度的精准植入,从病人角度看,是否有时也可以减少电极植入的数量,达到原来同样的效果呢?
张新定:SEEG评估的核心理念是既要评估癫痫发作的起始部位,或者叫致痫区,发作起始区,以及它的传播网络,尤其是早期传播网络,同时还要评估致痫区癫痫病灶相关的脑功能区和功能网络,在依据解剖-电-临床一期术前评估建立的假说基础上,为了探测或者验证这种假说是否合理,我们才植入电极。所以说,电极植入的方案和电极数量主要依赖于一期术前评估的结果,与SEEG植入技术本身关系不大。
机器人辅助内镜
小编:机器人辅助内镜,您这几例手术是用在内镜治疗脑出血还是内镜下的微血管减压术呢?
张新定:对于微血管减压术,我们通常不用手术机器人辅助,可以单独应用显微外科技术或神经内镜技术,也可以两者联合应用。在内镜治疗脑出血、脑脓肿和肿瘤性病变时应用机器人辅助更多,因为这类手术既需要机器人引导下精准定位和合理规划手术路径,也需要内镜下操作去除病变。内镜和手术机器人或者脑立体定向技术相结合,对于特别深的或者深部位的血肿脓肿,或者一些小病灶的切除,我认为是有很大的意义。
小编:您谈到高血压脑出血的血肿定位,这只是用机器人做类似于导航的定位,还是说机器人要把持内镜,把内镜送到血肿中间,它起到什么作用呢?
张新定:关于高血压脑出血或者其它类型脑出血的清除手术,就要和立体定向技术,比如机器人技术配合应用,二者优势互补,精准定位与精准清除同时进行,将来也可能成为脑出血的外科治疗的规范性技术。
机器人辅助脑内血肿治疗有两点值得关注,一是目标点或者靶点定位,比如说我们定位靶点在血肿的中心位置,无论对于血肿引流、硬通道清除血肿或者内镜下血肿清除的效果,或者对预防血肿周围结构的损伤,都是非常关键的。
二是,对于内镜手术或者硬通道软通道的血肿穿刺引流类手术,手术的径路的设计,比如说我们要求距离最短,避开重要功能脑区、避开脑皮层的血管、避开其它重要的结构等,这都是手术机器人的巨大优势,在这一点上更值得关注。
小编:就是说机器人辅助内镜只是在穿刺类或者脑出血需要靶点类的手术上,而在内镜做颅底手术上用不着或者现在还没有应用机器人辅助,对吧?
张新定:是的。颅底手术,像显微血管减压术(MVD)、颅底肿瘤、鞍区肿瘤等有明确解剖标志,从哪入路,通过哪些标志物就可以到达相应的位置,这样我们通常不用立体定向技术相关的如神经导航,机器人导航等。但在解剖定位比较模糊或者特殊的目的,比如说肿瘤的穿刺活检,或者出血的鞍区肿瘤,囊性颅咽管瘤等,这时我们就可能要用到手术机器人精准的定位穿刺。
机器人辅助脑活检前景更为广阔
小编:请问在机器人辅助脑活检的应用上,您觉得有什么经验可以分享给大家吗?
张新定:脑活检手术也是手术机器人最具特色的临床应用的之一,精准性和便捷性在脑活检手术中体现得更为突出。
脑活检术,最初都是大致定位,盲目穿刺,或者仅仅依据影像和自己经验,但那是比较粗糙的,准确性非常差;随后有了框架的立体定向系统技术做活检,在精准性上得到了保障,只是它要安装头架,应用繁琐,时间较长,病人也有痛苦;之后又有传统的导航系统活检,可以较为准确定位,便捷性也好,但没有导向装置,因此精确性较差;手术机器人兼顾了传统导航的便易性,甚至更便捷,比如说结构光技术,皮肤表层的三维信息作为注册的标志物,使注册更为方便,病人痛苦更小,同时又几乎能达到和框架立体定向系统无差别的精度,而且像前面SEEG技术时所述,它的多角度,无死角是手术机器人应用脑活检的一个优势。因此,我们认为,手术机器人应用于脑活检的前景更为广阔。
3D结构光的适用范围
小编:您课件中也有关于3D结构光的应用。请问,3D结构光能够满足SEEG植入对精度要求吗?或者说您在神经外科哪些手术中应用到3D结构光呢?
张新定:在手术机器人中,我们认为,3D结构光技术也是一大创新,对于精度要求不是极高(我们再强调极高)的无框架立体定向手术,3D结构光技术的用途非常大。
在颅内病灶的活检术、血肿定位穿刺,脓肿定位穿刺以及SEEG技术,3D结构光技术都是能够满足和可以应用的,它最突出的优势是在比较精确的情况下实现了更加简单快捷,我们认为,这也是一个技术特色,值得推广。
但是在有些需要更精准的技术应用,3D结构光也有它的局限性,比如在DBS手术的应用,这方面我们的经验还需要进一步积累。


课件资料
 








受访者简介
 


张新定,主任医师、教授。兰州大学第二医院神经外科主任、功能神经外科亚学科主任、神经外科实验室主任、神经外科学教研室主任。甘肃省“555”创新人才工程第一层人选。中华医学会功能神经外科专业委员会委员、中国医师协会功能神经外科专业委员会常委、中国抗癫痫协会理事、中国抗癫痫协会谭启富癫痫外科基金会手术技术协作组常委、甘肃省抗癫痫协会副会长、甘肃省医学会神经病学癫痫学组副组长、中国医师学会甘肃省神经精神整合医学委员会候任主任委员、中国研究型医院学会神经外科委员会常委、中国研究型医院学会临床神经电生理专业委员会常委、世界华人医学会暨医师协会功能神经外科委员会常委、中国研究型医院学会颅神经疾患诊疗学组常委、中国医药教育协会神经外科专业委员会委员、中国MVD治疗颅神经疾患协作组委员、中国神经调控联盟理事。擅长颅脑肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛、难治性癫痫、帕金森病、肌张力障碍、脑血管疾病、脑囊虫病、脑脓肿、脊髓肿瘤等疾病的诊治。主导创建甘肃省首个“功能神经外科”单位,在甘肃省率先开展了三叉神经痛、面肌痉挛的显微血管减压术、皮质脑电图和立体脑电图(SEEG)监测引导下难治性癫痫的外科治疗、帕金森病的脑深部电刺激(DBS)治疗、脑立体定向技术、痉挛性斜颈及脑性瘫痪的外科治疗等。


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