饶伟:肝移植术后的复查频率、内容及特殊人群管理

肝移植受者仍需定期随访,密切监测自身状况,以便早期发现并及时处理肝移植术后并发症,从而获得一个良好的远期预后

众所周知,肝脏移植手术,已被公认为各种终末期肝脏疾病的最佳治疗方式。但是,鉴于肝移植手术本身的复杂性、原发疾病复发的风险以及术后长期服用免疫抑制剂的影响等多重因素,肝移植受者仍需定期随访,密切监测自身状况,以便早期发现并及时处理肝移植术后并发症,从而获得一个良好的远期预后! 

一、术后复查的频率及内容 

想必很多移友和家属们都十分关心: 到底肝移植术后复查得多长时间进行一次?每次复查都应该包括哪些内容? 我国中华医学会器官移植学分会制定的《 中国肝移植术后随访技术规范(2019版) 》(简称《技术规范》,同下文)对肝移植术后1年以内的随访工作,提出了以下建议: 肝移植术后3个月内: 应每周随访1次,检查项目包括血常规、肝功能(是反映肝移植综合疗效的最直观指标,包括总蛋白、白蛋白、ALT、AST、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、直接胆红素、总胆红素和胆汁酸等)、电解质、凝血功能、肾功能和免疫抑制剂血药浓度等; 肝移植术后3个月时: 应全面复查,除以上项目外,增加乙型肝炎血清学五项指标、CMV和EB病毒DNA、移植肝超声检查(以监测移植肝门静脉、肝静脉、下腔静脉、肝动脉以及胆道情况)和/或胸部CT和上腹部CT或MRI(酌情决定是否采用增强扫描); 肝移植术后3~6个月内: 每2周随访1次,主要内容同上; 肝移植术后6~12个月内: 每月随访1次,主要内容同上。 而根据个人经验,笔者建议: 术后超过1年的移友们,也应定期复查,其复查频率以每3~6月一次为宜 ,不应超过1年一次,复查内容应以主管医生的建议为主,且尽量住院复查。 

二、术后复查的特殊内容

上文已经提到了《技术规范》中建议的肝移植术后复查的常规内容,但毕竟那些只是“常规内容”或者说是“必查内容”。但在术后复查时,我们不能把复查时的注意力仅仅集中在“移植肝脏”这个器官上。若想获得长期的术后存活,移友们必然也需要定期进行健康方面的全面复查,以免发生“千里之堤,溃于蚁穴”的悲剧,对吧?

笔者认为,移友们术后复查的“特殊内容”包括但不限于下述几个方面:

1、肝脏穿刺活检:

截至目前,肝脏穿刺活检仍然是鉴别和明确各种肝脏病变的“金标准”,尤其是在移植肝功能正常时,更加具有重要的临床意义,而并不应该仅仅是目前在移植肝功能出现异常时才考虑肝脏穿刺活检,这样往往容易错失发现移植肝早期病变的机会。因此,与国外器官移植中心的“序贯性肝穿”相比,国内的肝脏穿刺活检率及移友接受度都仍存在较大的差距。

2、胃肠镜检查:

对于国人而言,胃肠道疾病(尤其是胃癌和结直肠癌)的发病已日趋年轻化,加上生活方式及幽门螺杆菌(HP)感染等诸多因素的影响,使得其发病率始终居高不下。但胃癌和结直肠癌的早期诊断率却因国人对胃肠镜检查的接受度偏低而明显低于国外经济发达国家,而国内外经验以及笔者近年来自己的临床经验也都已证实,定期接受胃肠镜筛查的移友们,是完全能够从中获益而明显降低相关疾病对其远期预后的不良影响。

3、心血管高危因素的筛查:

随着移友们存活时间的延长,在免疫抑制剂和不断增长的年龄作用下,其心血管疾病的发生率必然会随之增高。定期进行心血管高危因素的筛查和管理,诸如高血压、高脂血症、高尿酸血症、2型糖尿病及脂肪肝等,对改善移友们远期预后亦具有重要作用,大家都应该在术后复查工作中予以重视。

4、特殊感染:

鉴于移友们长期服用免疫抑制剂的背景之下,其感染性并发症的发生率是明显高于普通人的,但除了急性呼吸道感染或胃肠道感染等常见感染之外,诸如幽门螺杆菌感染、胆道感染、真菌性鼻窦炎及皮肤真菌感染等特殊感染,也都会对移友们的生存质量产生严重的不良影响。如移友们出现相关症状或术后复查时,也应积极向主管医生寻求帮助,而不应视而不见或讳疾忌医,以免悔之晚矣。

5、新发肿瘤:

与其他外科术后病人相比,移友们的最大特点之一就是需要长期服用免疫抑制剂,这也使得其机体出现术后新发肿瘤的概率明显升高。因此,诸如肺癌、消化道肿瘤、皮肤癌、血液系统肿瘤和妇科肿瘤等发生率较高肿瘤的筛查工作,都应被纳入到移友们术后常规复查的内容当中,毕竟,防患于未然,才是性价比最高的治疗手段,对吧?

三、特殊人群的术后复查内容 

对于肝移植术后的管理工作而言,目前大都主张个体化和精细化管理,而对于移友们来说,术后复查工作也应该是“因人而异”或“辨证施治”而非“照本宣科”或“按部就班”的。针对每一个移友,其复查工作都具有特殊性而进行“私人定制”, 而在笔者看来,移友们常见的特殊情况包括但不限于以下几种: 

1、原发病为恶性肿瘤者: 主要包括因原发性肝细胞肝癌、肝内胆管癌及部分结肠癌肝转移而接受肝移植的移友们。对于肝移植技术已经日益先进的眼下,原发疾病的复发,尤其是恶性肿瘤复发,仍然是严重影响移友们长期存活的重要因素之一。因此,对于长期服用免疫抑制剂的移友们而言,术后积极预防以及密切监测原发疾病的复发,毫无疑问是十分重要的。这也就要求了此类移友们在术后复查时应加强筛查,尤其是具有高复发风险因素者,除了积极调整免疫抑制剂方案及预防性治疗之外,还应该适当加大诸如甲胎蛋白、CA199及上腹部增强CT(和/或全身PET-CT)等复查项目的频率,以期早日发现复发的迹象并积极处理。 

2、女性移友们: 对于女性移友们而言,由于性别及体内激素的原因,在接受肝移植手术之后,其妇科疾病及骨质疏松症的发生率也将明显增高。所以,类似于乳腺的钼靶检查、妇科检查及骨密度检查等,都应该是女性移友们术后常规复查的项目,不应该被忽视。

  3、高龄移友们: 随着肝移植技术的发展及普及,目前接受肝移植手术的高龄受者也已日渐增多,而对于这些年龄超过60岁的高龄移友们而言,出现高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松症及阿尔兹海默症等慢性病的概率也将逐渐增加,因此,其在移植术后常规复查时,也应定期筛查相关疾患,并予以早期干预。

  4、儿童移友们: 近年来,我国的儿童肝移植无疑得到了前所未有的高速发展,无论是移植数量,还是术后存活质量,都日益趋近于世界先进水平,也使得越来越多的儿童移友们获得了长期的术后存活。对于儿童移友们而言,其身体的生长发育、心理的成熟发展及人格的完整培养等各个方面,都应受到家长和移植主管医生们的密切关注,并在术后复查时予以重视,而不应仅仅关注其移植肝功能方面,必要时,还应寻求相关专业医务人员的帮助。

  四、结语 由上文可知,肝移植术后的随访工作,绝不仅仅是一门技术,而应该是一门学问或艺术!无论是移友们、家属们,还是医务工作者们,都应该更加重视,并予以(配合)科学管理,方能获得更好的术后康复及生活质量!

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