HBV感染人群并发骨肾疾病不容忽视,临床如何做好评估、监测与治疗?

应重视对CHB患者接受NAs治疗前和治疗期间的肾脏指标监测,并选择骨肾安全性更好的NAs药物,同时采取改善生活方式等措施,降低疾病发生或进展风险。

导语

随着慢性乙型肝炎(CHB)人群逐渐老龄化,慢性肾脏病(CKD)、骨质疏松症等并发症的增多已成为亟待关注的问题[1]。然而,目前仍缺乏对于CHB患者骨肾风险管理的系统指导意见。今年1月,祝胜郎教授等人在我国《肝脏》杂志发表的一篇文章对乙型肝炎病毒(HBV)感染人群合并肾、骨疾病风险及流行现状进行了分析,并就该人群肾、骨健康状况的评估、监测及抗病毒治疗提出了建议(图1)[2]。本期我们将围绕以上几点重要内容进行解读。

8861653477751924

图1 慢性乙型肝炎病毒感染者   合并肾、骨损伤的风险及临床管理探讨  

HBV感染者

CKD和骨质疏松患病风险更高

并随着老龄化进一步加重

HBV感染人群面临着更重的肾病、骨病负担[3-5]。我国一项前瞻性队列研究[3]纳入2004-2008年China Kadoorie Biobank中469,459例成年受试者(包括4,555例CKD患者),结果表明,HBV感染者的CKD发病风险比非HBV感染者高37%。我国另一项病例对照研究[4]通过双能X射线骨密度仪评估了148例CHB患者和148例年龄和性别匹配的健康对照人群,结果表明,HBV感染导致男性、女性骨密度均出现明显下降(p<0.01)。此外,我国台湾地区的全区性队列研究[5]也发现,与未感染HBV的人群相比,HBV感染患者发生骨质疏松症的风险更高 [调整后风险比(aHR):1.14,95% CI:1.03-1.25]。

年龄是肾病与骨病的重要危险因素[6-7],进一步加重了CHB患者的骨肾疾病风险。一项横断面研究[1]对2013年和2016年中国医疗保险研究会(CHIRA)的年度城市理赔数据进行了分析,研究结果显示,中国CHB患者的中位年龄从2013年的40岁增长至2016年的44岁,同时,患有肾损伤的CHB患者比例由8.8%增长至10.0%,患有骨质疏松/骨质疏松相关性骨折的CHB患者比例由3.8%增长至7.3%(图2)。由此可见,我国需重视HBV感染人群中肾、骨合并症增加的问题。

94611653477752034       

图2 2013年~2016年中国CHB患者   合并骨肾相关疾病的比例  

重视对CHB患者的骨肾风险评估及疾病监测

面对如此严峻的发病形势,临床应当如何采取合理措施进行有效应对?结合指南推荐与临床实际考虑,CHB患者应重视骨、肾相关指标的评估与监测,尤其是接受核苷酸类似物(NAs)富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)和阿德福韦酯(ADV)治疗的CHB患者,无论是否有肾损伤风险,都应严格监测肾脏指标(图3)[2, 8-10]。

71091653477752085

图3 CHB患者的骨肾健康情况评估与监测

指南推荐TAF或ETV作为合并肾、骨疾病或其高风险

CHB患者的抗病毒治疗

自2016年FDA批准富马酸丙酚替诺福韦(TAF)上市以来,我国、欧洲及美国肝病学会均推荐TAF、TDF与恩替卡韦(ETV)作为CHB患者治疗的首选NAs,且对患者合并肾、骨疾病或其高风险时的药物推荐较为一致(图4)[8-10]。

28221653477752190

图4 指南对合并肾、骨疾病   或其高风险CHB患者的抗病毒治疗建议  

其中,对TAF的推荐证据主要来自Ⅲ期临床试验[11]。在两项双盲、随机对照试验、III期研究108和110[乙肝e抗原(HBeAg)阴性和阳性]的CHB患者中,共纳入1248例CHB患者,5年随访结果表明:接受TAF治疗和TDF转为TAF治疗的CHB患者都实现并维持了高病毒抑制率(HBV DNA<29 IU/mL,病毒抑制率均为90%以上)。安全性方面,在TDF转为TAF的患者中,观察到与换药前相比肾功能指标改善(图5)和骨密度升高(图6),表明将TAF作为CHB患者的长期治疗方案是有效且安全的。

45761653477752243

图4

23181653477752308 图5

小  结

总而言之,该文献对CHB患者的肾脏与骨骼健康状况评估与长期监测提出了初步建议,并总结了指南中对合并肾、骨疾病或其高风险患者的抗病毒治疗推荐。鉴于我国CHB患者的肾、骨疾病负担逐渐加重[1],作者强调应重视对CHB患者接受NAs治疗前和治疗期间的肾脏指标监测,并选择骨肾安全性更好的NAs药物,同时采取改善生活方式等措施,降低疾病发生或进展风险。目前我国尚缺乏以CHB人群为研究对象的肾病、骨病流行病学大型调查,作者建议进一步开展相关研究,为制定CHB人群肾、骨疾病的有效预防、监测及治疗措施提供高质量证据。

参考文献 

1. Jinlin Hou, et al. APASL 2019. Poster 640.

2. 祝胜郎,等.肝脏,2022,27(01):113-116.

3. Si J, et al. BMC Med. 2018 Jun 18;16(1):93.

4. Huang Z, et al. Pak J Med Sci. 2017 Mar-Apr;33(2):457-461.

5. Chen CH, et al. Medicine (Baltimore). 2015 Dec;94(50):e2276.

6. Kazancioğlu R. Kidney Int Suppl (2011). 2013 Dec;3(4):368-371. 

7. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2017,10(05)413-444.

8. 王贵强,等.临床肝胆病杂志,2019,35(12):2648-2669.

9. Terrault NA, et al. Hepatology. 2018 Apr;67(4):1560-1599.

10. EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.

11. Chan HLY, et al. AASLD 2020. 803.

      中国网是国务院新闻办公室领导,中国外文出版发行事业局管理的国家重点新闻网站。本网通过10个语种11个文版,24小时对外发布信息,是中国进行国际传播、信息交流的重要窗口。

      凡本网注明“来源:中国网”的所有作品,均为中国互联网新闻中心合法拥有版权或有权使用的作品,未经本网授权不得转载、摘编或利用其它方式使用上述作品。

电话:0086-10-88828000

传真:0086-10-88828231

媒体合作:0086-10-88828175

品牌活动合作:0086-10-88828063

广告合作:0086-10-88825964