中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)

中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)

中国肿瘤日间诊疗协作组. 中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(4):307-320.

DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220223-00123

   摘   要     

为深入贯彻落实国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号),以日间诊疗服务为切入点,推进实现急慢病分治,提高医疗资源使用率和医疗服务效率,节约医保统筹基金,减轻患者经济负担,提高患者生活质量,从而让更多患者得到急需的治疗。基于中国恶性肿瘤日间诊疗开展现状及在管理模式、制度、流程、安全管理、信息化建设等方面存在的问题,多学科专家综合国内外文献,结合临床实践,经过多次反复讨论修改,最终形成中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版),旨在为临床肿瘤医师提供更好的日间诊疗指导,以推动我国肿瘤日间诊疗工作进一步发展,提高社会医疗资源的有效利用率,更好地服务患者、医院及社会。

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的重大慢性疾病,是21世纪中国乃至全球严重的公共卫生问题之一。2020年,我国新发恶性肿瘤约457万例,恶性肿瘤死亡约300万例。我国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增长幅度,死亡率每年保持2.5%的增长幅度,肿瘤患者的治疗需求也随之增加。如何合理利用有限的医疗资源,缓解住院难以及更好地为肿瘤患者服务是医院亟待解决的问题。随着医学的迅速发展,社会对医疗服务的需求也发生了巨大变化,人们对医疗质量的要求不仅越来越高,同时也期待更加方便、快捷、经济的诊疗流程,肿瘤日间诊疗(以下简称为日间诊疗)即是适应医疗新形势下的产物。

日间诊疗最早兴起于19世纪,在20世纪80年代渐趋成熟。日间诊疗涉及一些短期住院的内科治疗项目,病种范围包括儿科、老年科、内分泌科、肿瘤相关学科等。解放军第三〇六医院(现战略支援部队特色医学中心)1989年建立了首家儿科留观日间病房,中国医学科学院肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院、四川大学华西医院等陆续开设了日间病房。目前,日间诊疗已经成为西方发达国家最普遍的肿瘤诊疗模式。然而,目前,我国日间诊疗在所有肿瘤诊疗行为中所占比例较低,极大制约了我国有限医疗资源的合理化使用。因此,大力发展日间诊疗成为我国当前医疗模式改革的重要举措。

由于受经济、文化、医院自身条件以及地方医保政策等诸多因素的影响,各省份、各地区、不同医疗机构之间的日间诊疗工作发展进度差异较大,同时,国内现有的日间诊疗服务也存在多种模式并行的状态,各个医院可根据自身条件以及主要患者人群选择相应的模式。此外,肿瘤日间诊疗所涵盖的医疗服务内容也在逐步扩大,从单纯的日间药物治疗,扩展到日间手术、日间介入治疗、日间放疗等医疗服务领域。日间诊疗模式下,患者在院时间较常规住院时间大大缩短,因此,如何规范化管理日间患者,保证其医疗安全,提升医疗质量,强化院外管理流程成为推进日间诊疗工作中的重要议题。

因此,国内多家具有丰富肿瘤日间诊疗经验医疗机构的医师共同探讨了如何进一步优化肿瘤日间诊疗服务模式和流程,并参与撰写了《中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)》。共识的形成对于建立针对日间诊疗服务质量和安全的保障评估体系、促进肿瘤日间诊疗的规范化实施、推动国内肿瘤日间诊疗工作的快速发展具有重要意义,从而助力"健康中国2030"战略目标早日实现。

肿瘤日间诊疗的定义

肿瘤日间诊疗是指恶性肿瘤患者白天在医院接受诊疗、夜间回家休息的一种新型医疗服务模式。日间诊疗区别于传统的门、急诊治疗和常规住院治疗,是为短期治疗、观察和进行特殊检查的肿瘤患者设置的独立诊疗区域,配备固定的专业医护团队。日间诊疗模式包括日间门诊、日间病房、预住院等不同形式。日间门诊与传统门、急诊的区别在于日间门诊患者配备有固定的医护团队,进行等同于住院患者的全程化管理和随访;日间病房与常规住院的区别在于日间患者白天在院诊疗,医院不提供夜间诊疗服务,患者平均在院时间大大短于常规住院时间。日间诊疗模式是对传统医疗服务模式的重要补充,通过缩短患者在院时间,提高诊疗效率,从而减少患者等候时间,提高社会医疗资源的有效利用率,降低患者诊疗费用,能给患者、医院和社会三方均带来获益。

日间诊疗服务模式分类

由于受经济、文化、医院条件以及各地医保政策等诸多因素的影响,各个医疗机构在开展肿瘤日间诊疗服务的同时需要根据医院自身条件及主要患者人群选择适当的模式。

  (一)按照管理模式分类

1.独立管理模式

日间病房配置专门的医护人员,收治患者归属本科室,可涉及多个病种,施行多种诊疗方式。

2.附属管理模式

附属于各临床科室,人员采取兼任或轮换的方式,收治病种或诊疗方式相对单一,管理相对简单。

3.平台管理模式

配置专门的医护人员,在独立管理本科室患者的基础上,日间诊疗中心作为一个共享平台,向符合诊疗资质的人员授权,共享使用和绩效分享,其日常管理和应急诊疗由日间诊疗中心负责,对管理的要求较高。

  (二)按照诊疗方式分类

按照诊疗方式分类分为单一治疗模式(如仅药物治疗或日间手术等)和综合治疗模式[如药物治疗、放疗、介入和日间手术等,需要配备多学科联合会诊(multi-disciplinary treatment, MDT)团队]。

  (三)按照收治模式分类

按照收治模式分类分为日间门诊收治和日间病房收治。

  (四)按照费用结算模式分类

按照费用结算模式分类分为医保打包结算模式、医保预住院模式和自费结算模式等。

肿瘤日间诊疗病房的配置要求

1.医疗机构的资质要求

(1)医疗机构开展肿瘤日间诊疗应当与其功能、任务相适应。

(2)具有与开展日间诊疗相应的肿瘤诊疗能力、医技科室和设备。

(3)医疗机构应配备静脉配置中心,以满足日间肿瘤患者多、药物配制复杂的需求;没有条件设置静脉配置中心的医疗机构,也应为日间诊疗病房配备具有相应防护措施的静脉配置场所,并由专人配制药物。

2.硬件配置

需具备开展肿瘤日间诊疗所需的相对独立区域、固定床位或输液椅、护理区域、医护人员办公区。

(1)位置相对独立,按功能划分为患者可以出入的区域:导医台、登记预约、患者等候区、医师诊治区、病房、取药区、注射区、抢救区、导管室、治疗室(输液室或穿刺室)、患者盥洗室等;患者不能出入的区域:操作台、处置室(避光处理)、药物配置室、消毒室、污洗区等;医护专区:医师办公室、护士站、医护盥洗室、宣教室、便民服务室、库房、资料室、医护浴室、医护更衣值班室。

(2)按诊疗需求设置床位或输液椅并配备呼叫系统,做到一床(椅)一号,每个床位或输液椅之间间隔1米以上。

(3)配置各类医疗仪器和药品,如输液泵、负压吸引器、空气消毒机、生物药物柜等设备。

(4)设置独立抢救区域,配置抢救设备及药品,如供氧装置、除颤仪、简易呼吸机、心电监测仪等,以满足突发或紧急事件如输液反应及过敏性休克等情况下进行急救抢救的需要,并作为转入主管科室或相应科室进一步治疗前的过渡病房。

(5)设置转移或隔离新型冠状病毒肺炎等传染病患者的通道或病房、医护专门通道、专用电梯等。

(6)设置日间诊疗的办理住院、检查、取药、出院单独结算绿色通道。

3.人员配备和职能要求

(1)配备肿瘤专科医师、护理人员、导医、导诊和护工等,人员配备与床位比例需满足医疗安全的要求。配备具有抗肿瘤药物治疗资质的肿瘤专科医师,执行三级医师查房制度和主诊医师负责制,主诊医师与其下级医师组成诊疗小组,共同开展日间诊疗工作。实行医护一体化管理模式,医护共同交班制度,护理组长参与医师查房。

(2)日间诊疗病房的护理人员应相对固定,医师可以采用固定或固定与轮转相结合的方式。应根据首诊医师负责制或主诊医师负责制处理医疗事务,发生突发或紧急事件应按照相应应急预案处理。

(3)若设立导管室,需要配置具有经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central cathete, PICC)、中心静脉导管(central venous catheter, CVC)、输液港等深静脉置管相应资质的专业护理人员。

(4)日间诊疗病房的医护人员,均应接受抗肿瘤治疗相关不良反应处理、护理、急救等相关知识与专业技能的培训并考核合格。

全程化管理原则

日间诊疗的患者一般在院时间较短,因此更需要进行全程化管理,使患者在诊疗的全过程都能接受严密的医学观察,进行相应的随访评估及管理,以最大程度保障患者医疗安全。

1.诊疗前

(1)制定日间诊疗的收治标准,评估患者是否符合接受日间诊疗的条件。

(2)由主诊医师或预约医师负责完善患者的血常规、生化全项(肝肾功能、血糖、电解质等)、心电图以及主诊医师或预约医师认为必要的相关基线检查,当日接诊医护人员再次评估患者是否可按计划完成治疗,避免部分患者存在相对禁忌证的情况下接受治疗。

(3)与患者及家属充分交流沟通病情,签署日间诊疗知情同意书及其他诊疗相关知情同意书。

(4)有条件的单位,其患者均应接受MDT团队讨论,综合患者病情、基础疾病等制定最佳治疗方案。

2.诊疗中

(1)注意观察肿瘤诊疗相关不良反应,如发生不良反应及时处理。

(2)老年(年龄≥65岁)肿瘤患者合并基础疾病较为常见,建议提前详细了解既往病史,无特殊情况不宜中断基础疾病治疗,在基础疾病稳定前提下接受抗肿瘤治疗。

(3)进行血栓风险评估、记录,有深静脉置管的患者宜定期行血管彩超检查除外静脉血栓。

(4)详细询问患者药物过敏病史,对于接受致敏性较强治疗方案的患者,重点询问及执行预处理方案。

(5)制定化疗方案、选择化疗药物等均参考最新中华人民共和国国家卫生健康委员会制定的指南、中国临床肿瘤学会诊疗指南、中国抗癌协会制定的指南、美国国立综合癌症网络指南或高证据级别大型临床研究。

(6)制定化疗方案时需评估患者化疗后中性粒细胞减少症的发生风险,对于高风险患者,建议化疗后给予预防性升白治疗。预防或治疗中性粒细胞减少症是保证足剂量化疗或剂量密集化疗的根本。

(7)建立日间诊疗急重症救治联动应急机制,主诊医师负责、相关科室联动保障,确保患者及时有效得到救治,重症患者及时转入相关科室继续住院治疗。

3.诊疗后

诊疗后及时随访是保障日间诊疗医疗质量不可或缺的环节。建立并完善日间诊疗诊后随访制度的方式有:

(1)登记备案患者联系方式,为患者预留紧急情况沟通方式,设置专人随访,日间诊疗后1周内至少随访1次,实施个体化随访策略,重点患者加强随访次数。

(2)设置建立随诊小程序、微信群、互联网平台等沟通方式,畅通医患交流沟通渠道,方便患者及时反馈诊疗效果,及时与临床医师沟通交流病情变化,科学指导诊后照护,保障诊疗安全性同时提升患者就诊满意度。

(3)建立日间诊疗后紧急绿色通道,对于出院后的患者如出现严重并发症等紧急情况,可经由绿色通道快速入院治疗,以策安全。

日间诊疗的规范化收治标准及流程

  (一)患者收治标准

1.收治标准

进行日间治疗的患者需要满足以下条件,经过专科医师同意后,方可进行日间治疗。

(1)排除诊疗相关禁忌证,诊疗前需签署知情同意书;

(2)无严重的合并症(如合并其他疾病,日间治疗期间不需要特殊处理),重要器官(如心、脑、肝、肺、肾、骨髓)功能良好;

(3)美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)功能状态评分≤2分,生活可自理;

(4)年龄≤75岁(在具体执行中可视情况适当放宽);

(5)各项化验检查及其他辅助检查结果符合相关诊疗基本要求;

(6)治疗方案便于日间操作,药物输注时间≤8 h,不良反应可控;

(7)患者意识清楚,能正确理解诊疗方案,依从性好,能按时就诊及随访;

(8)有畅通的通讯方式及应急联系人的联系方式;

(9)根据病情需要决定陪护的必要性。

2.排除标准

存在以下任一情况的患者,不应收治。

(1)合并严重并发症(包括需外科协助治疗的并发症)和(或)感染发热期间的患者;

(2)依从差、沟通能力差,不能充分配合的患者;

(3)生活不能自理,且无良好护理能力陪护人员的患者;

(4)有严重精神疾病或认知障碍的患者;

(5)主诊医师评估需要密切留观的患者;

(6)患者办理入住日间病房手续后,血生化等检验、检查结果不符合日间诊疗标准的,宜终止日间诊疗,及时办理转诊或出院至相关专科治疗。

  (二)患者收治流程

日间诊疗患者收治流程主要包括诊疗前筛查预约、诊疗和诊疗后随访3个环节。

1.诊疗前筛查预约

各专科病房主管医师或日间病房的主诊医师需在预约或收治前完成对诊疗方案、患者的一般状况及重要脏器功能的评估,排除收治禁忌证,并为患者预约收治日期。

2.诊疗

诊疗当日需完成患者信息的收集和核对、知情同意书的签署、诊疗医嘱的开具和执行、患者生命体征及静脉管路情况的评估、患者的健康教育、营养筛查和评估、不良反应的预防及监测等。患者结束诊疗后,由医护人员完成评估后方可离院,需仔细告知患者离院后的注意事项及随访流程;若诊疗当日出现较为严重的不良反应,应延长在日间病房观察的时间,必要时通过绿色通道转入相应专科病房。患者全部诊疗工作结束后,病历资料需整理归档。

3.诊疗后随访

由于接受日间诊疗的患者在院时间明显缩短,诊疗后随访工作在保障患者医疗安全方面的作用尤为重要。应按日间诊疗的全程化管理原则进行随访。

  (三)医患沟通和知情同意

1.收治前

主诊医师应了解掌握患者对于日间诊疗的需求及预期,做好对患者及家属关于诊疗事宜的解释工作以及日间诊疗宣教工作。

2.入院诊疗时

由责任护师通过询问、交谈、观察、查阅病历和护理体检等方式,认真填写患者的入院评估表,了解患者对疾病及诊疗相关知识的认知,结合患者的实际情况对患者进行针对性的健康教育。科室定期制作健康教育宣传栏和健康教育宣传手册,定期开展健康教育宣讲会或利用公共信息平台开展健康教育讲座,普及疾病和诊疗的相关知识和注意事项。

3.诊疗前

向患者详细介绍诊疗的目的、作用途径,取得患者的配合,告知患者使用相关治疗药物的不良反应以及防治措施,诊疗前后注意保暖和个人卫生,指导患者高蛋白、高热量清淡饮食等。

4.诊疗中

鼓励患者家属在诊疗过程中陪伴患者,让患者感受到家人的支持,密切关注患者的心理状况,及时对患者进行心理疏导,消除其焦虑、抑郁、恐惧等不良心理状况。

5.诊疗结束离院前

提前预约下周期治疗时间,告知患者康复期注意事项,包括遵医嘱用药、按时复查、指导合理饮食计划,鼓励患者参加一些锻炼、娱乐活动;患者应注意观察自身反应,可详细记录,及时向主管医师或日间病房医师反馈;如院外期间出现严重不良反应,须及时到当地医院就诊或来院复诊。

  (四)医疗及护理安全

1.肿瘤患者心理护理常规

使用抗癌药物治疗的患者思想负担重,多予安慰和开导,增强患者对治疗的信心并取得合作。关注患者病情变化,尤其急性期或病情突变时,及早及时发现并果断、准确处理。

2.对护理人员的要求

护理人员应熟悉常用抗癌药物的主要作用、给药途径、给药方法和常见不良反应,了解患者的治疗方案,按时准确给药。按照护理常规,三查七对,注意配伍禁忌和给药顺序。

3.化验检查准备

肿瘤药物应用前应做好血常规、肝肾功能、心电图等复核。应用免疫检查点抑制剂治疗的患者,应完善心肌酶学、甲状腺功能等指标的检查。

4.静脉管理

建立肿瘤治疗药物风险评估机制,患者入院后医师开医嘱的同时由日间专职护师评估患者静脉情况,在静脉情况较差的情况下由上级护师或护师长做好进一步评估。使用刺激性药物和发疱剂的患者建议建立中心静脉通路给药,防止静脉炎和药物外漏引起组织坏死。将PICC、输液港(胸壁港和手臂港)和CVC输液置管门诊加入日间诊疗。同时对患者进行必要的静脉健康管理教育,指导其预防肿瘤药物外渗等注意事项,防止意外发生。一旦发现肿瘤药外漏,及时正确处理,加强交接班,密切观察局部变化。长期留置输液管(港)、血栓风险评估为高危的患者,应定期进行静脉超声检查除外静脉血栓,按血栓防治规范处理;已建立血栓防治专家组的单位,应请相关专家会诊处置。

5.不良反应处理

关注患者胃肠道反应,如恶心呕吐、腹泻、便秘、口腔黏膜炎等,及时指导处理不良反应,注重饮食指导和宣教,如患者治疗及居家期间,建议患者食用高营养少油清淡饮食及新鲜蔬菜水果,少量多餐等,指导患者规律生活,养成定时排便的习惯。

6.护理注意事项

用药期间加强巡视及防跌倒坠床等安全宣教,关注患者体温变化、排尿排便情况、呼吸、脉搏、血压、意识等,及时发现过敏反应、输液反应、胃肠道出血、穿孔、窒息等意外情况,如有发生应及时救治。如应用阿霉素时注意患者呼吸、脉搏等情况,及早发现心脏不良反应。使用肾毒性药物如顺铂等化疗时,按医嘱予以水化、利尿、碱化尿液等,鼓励患者多饮水、多排尿以预防肾损害和尿酸性肾病。在常规的医院护理基础上,鼓励护师主导个性化护理也能显著减低化疗导致的口腔问题、疲劳、周围神经病变、痛苦情绪,提高护理满意度。

7.出院指导

需要对患者做好出院指导。

  (五)突发病情变化紧急处理程序

为了保证日间诊疗患者治疗期间的医疗安全,医院应制定患者日间诊疗期间急危重症的应急处理预案及各类不良反应的应急处理流程,建立患者从日间病房转至常规病房的绿色通道。医院应定期组织相关应急演练,确保紧急事件的及时响应,保证医疗安全。

日间诊疗患者出现急症,原则上按照急危重患者抢救及报告制度进行处理。由日间病房医师启动紧急救治,并立即联系主管医师,主管医师须及时到位组织抢救,安排患者经由绿色通道转入相应科室进一步治疗。

  (六)诊疗后随访管理

肿瘤日间诊疗应实施主诊医师负责制和经治医疗小组随诊制度,为患者病情观察、不良反应处理等提供服务,并加强对患者及家属肿瘤药物相关不良反应的宣教,以保证医疗安全。具体内容如下。

1.电话随访制度或微信平台

配备设置专门的服务电话或微信平台向患者提供相关咨询服务,加强医患沟通和宣传,保障患者居家安全。

2.门诊随访制度

工作日期间患者常规复查(血常规、肝肾功能、影像学评估等)可至医院相应普通门诊或便民门诊就诊;如出现治疗相关不良反应(发热、骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻等),可及时给予对症处理或指导其就近医院治疗;若患者症状较重或可能危及生命需入院治疗时,应开通绿色通道,接诊医师联系主诊医师安排收治入院或转入重症监护病房处理。

3.急诊随访制度

双休日或节假日期间患者出现治疗相关不良反应可至本院急诊或就近医院急诊处理。若患者症状较重或可能危及生命需入院治疗时应开通绿色通道,接诊医师联系主诊医师安排收治入院或转入重症监护病房处理。

医院管理流程和质量控制

  (一)质量管理与监督

日间诊疗服务需要严格的医疗管理制度保障医疗安全。开展日间诊疗的医院须制定日间诊疗工作管理制度(附录A)、医师日间病房授权制度(附录B)、日间诊疗中心工作流程(附录C)、日间诊疗患者准入标准(附录D)、日间病房预约制度(附录E)、日间诊疗随访管理制度(附录F)、日间病房病历管理制度(附录G)和日间诊疗应急预案(附录H)等一系列核心管理制度,并设立个性化的科室绩效考核指标,按照上述制度和指标要求进行严格管理,使日间诊疗管理到位、监督到位。

规范的诊疗方案是保障医疗质量和提高临床疗效的关键。日间诊疗方案需具有肿瘤专科资质的副主任医师及以上职称医师制定或经过MDT讨论制定。

  (二)病历书写及归档

日间病历是医务人员在日间诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。日间病历记录内容应包括治疗适应证、治疗药物及剂量、疗效、不良反应等。开始诊疗工作前,患者应在充分知情后签署各项知情同意书。完成日间诊疗或终止日间诊疗出院的患者,经治医师及护师应于规定时限内及时完成日间诊疗病历、病案首页、出院诊断证明、知情同意书、治疗方案表、出院评估、护理表(单)等医疗文书的书写,送病案室归档保存,纳入住院病案管理。

对于不符合出院标准或因其他原因延迟出院或不能继续日间诊疗需转入相关科室的日间患者,应按要求书写转科记录,记录相关情况,后续病历记录按普通住院病历进行书写。

  (三)药学管理

日间诊疗患者的药物使用是否规范合理不仅关系到治疗的成功与否,也关系到医疗费用的合理支出等问题,日间病房应配备专职或兼职的日间诊疗药学服务人员。日间治疗患者的药学服务应体现全程化的药学服务理念。(1)诊疗前:药剂师对医嘱的审核(治疗方案的适宜性、规范性、用法用量、配伍禁忌、高值药物的经济性等),对治疗前预处理用药与注意事项进行宣教;(2)诊疗中:药剂师对处方输液标准化与规范化的配置,指导输液的正确使用(给药顺序、给药速度、给药时间、给药输液器的选择、给药物理条件,如避光等);(3)诊疗后:药剂师对患者不良反应的信息收集,患者用药依从性及用药宣教、处方回顾性分析与点评等。药剂师可对诊疗前、诊疗中医嘱、处方进行提前审核,即药剂师参与建立日间诊疗常用药、关键用药的医嘱模板,供日间诊疗医师日常调用。

1.医嘱审核及配置

药剂师对日间诊疗处方、医嘱进行实时审核,充分保证医嘱下达与药品配置的环节用时最短。静脉用药集中调配中心专设日间病房优先配置药品调剂药筐,对日间病房药品优先配置。

2.药品配送

日间病房用药设专人配送,保证药品配置完成后患者及时用药。

3.用药教育

临床药剂师为日间病房患者提供床旁用药指导服务,及时发现患者用药问题,并为患者提供安全、合理的用药建议,保障患者安全用药、提高患者药物疗效及用药依从性。

4.药物重整

日间病房配有专职临床药剂师,为合并症多、用药繁杂的患者提供药物重整服务。

日间诊疗模式的发展方向和展望

1.建立日间病房考核标准,推动国家基本医疗保险和商业医疗保险的覆盖和互认,使日间病房服务模式成为介于门诊与普通住院之间的一种常态化和普遍化的医疗服务形式。

2.鼓励医疗机构提供多样化、差异化的日间病房服务。

3.制定全国性高效简化的日间病房住院病历规范标准,推行表格化日间病房电子病历,满足日间病房的高流动性和高周转率的运行需要。

4.探讨日间手术、日间放疗等的规范化流程和医保支付模式。

5.推动信息化预约床位、支付、医疗保险联网和随访一体化平台建设,使日间病房能提供一站式高效优质服务。

6.日间诊疗的同质化和规范化仍然是监管的难点和重点,如何实施在MDT覆盖下的肿瘤诊疗同质化监管仍需进一步探索,鼓励更多关于日间诊疗质控的探索和尝试。

7.完善日间随访制度,将院外护理、居家服务、健康宣教等作为日间工作内容的延伸。

附录 A   日间诊疗工作管理制度    

一、目的

规范日间诊疗工作管理及门诊住院流程,确保患者安全。

二、范围

全院。

三、定义

日间诊疗是满足一些需要短期入院治疗的患者,解决患者介于门诊与住院之间诊疗问题的模式,具有减轻患者经济负担、提高社会医疗资源有效利用的优点。

四、职责

1.日间医师职责:

承担日间病房入出院患者管理及日间门诊输液、注射、内科操作患者的应急处理等工作。

2.主诊医师职责:

患者主诊医师向日间预约护师进行床位预约,收治日间病房患者或开具门诊治疗方案,由主诊医师对患者进行治疗适应证及禁忌证的把控、医疗文书书写(除护理)、患者诊疗方案制定、诊疗方案实施、不良反应处置、随访等全程管理。

3.日间护师职责:

承担日间病房入出院患者及日间门诊输液、注射、穿刺等患者的护理工作。

五、工作流程

日间病房住院治疗工作流程见图A。

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附录 B     医师日间病房授权制度    

一、目的

规范医师日间病房授权管理,保障患者安全。

二、范围

在日间病房收治患者的各临床科室。

三、定义

日间病房是将一些需要短期住院治疗的患者收入日间病房,解决患者介于门诊与住院之间的诊疗问题,减轻患者经济负担,有益于提高社会医疗资源的有效利用。

四、职责

1.主诊科室医师职责:

主诊科室医师为本科室收治在日间病房患者的责任医师,其职责包括向日间病房预约护师进行床位预约、收治24 h入出院患者、医疗文书书写(除护理)、患者诊疗方案制定、诊疗方案实施、不良反应处置、随访等全程管理以及患者出现急症时的抢救工作。

2.科主任职责:

对本科室收治在日间病房的患者负总责,承担收治医师的管理责任。

3.科室日间联络员职责:

统筹协调科室在日间收治的患者。

4.日间病房医师职责:

承担日间患者病历书写、诊疗方案实施、患者管理、不良反应处置及应急处理等工作。

5.MDT团队职责:

负责疑难患者治疗方案的制定及诊治。

6.医务处职责:

负责督察日间病房病历书写和主诊医师资格的授权工作。

五、授权原则

1.医师为本院在编或合同制员工。

2.医师需完成执业医师注册手续。

六、要求

1.每个科室设置1名日间病房联络员,负责统筹协调在日间病房收治的患者,如遇到紧急事件无法联系到主诊医师时,日间联络员应代为处理。

2.患者主诊科室医师应保持手机畅通,患者在治疗过程中发生紧急事件能联络到主诊科室医师。

3.日间病房住院患者出现急症时:(1)工作时间(8:00-17:00),由日间病房医师暂行紧急处理,并立即联系患者主诊科室医师,医师须在10 min内到位;(2)非工作时间(17:00以后),由患者主诊科室留派到日间病房的医师组织抢救。

七、医师日间病房授权申请流程

1.科室医师向本科室日间联络员提出申请,由日间联络员通过OA邮件向医务处提供医师姓名、工号、手机号。

2.授权完成之后记录在患者主诊科室日间病房工作负责人联系簿中,并在日间病房备案留存。

附录 C     日间诊疗中心工作流程    

日间病房住院诊疗工作流程见图C。

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附录 D     日间诊疗患者准入标准    

1.日间患者准入标准

进行日间诊疗的患者需要满足以下条件,经过专科医师同意后,方可进行日间诊疗:(1)组织学、细胞学证实的恶性肿瘤;(2)排除化疗、靶向或免疫治疗等禁忌证,用药前需签署知情同意书;(3)无严重的合并症(如合并其他疾病,日间治疗期间不需要特殊处理),重要器官(如心、脑、肝、肺、肾、骨髓等)功能良好;(4)ECOG评分≤2分,生活自理;(5)年龄≤75岁(在具体执行中可视情况适当放宽);(6)各项化验检查及其他辅助检查结果符合治疗基本要求;(7)治疗方案便于日间操作,药物输注时间≤8 h,不良反应可控;(8)患者意识清楚,能正确理解诊疗方案,依从性好,可按时就诊及随访;(9)有畅通的通讯方式及应急联系人的联系方式;(10)根据病情需要决定陪护的必要性。

2.日间患者排除标准

存在以下任一情况的患者,不应收治:(1)合并严重并发症(包括需外科协助治疗的并发症)和(或)感染发热期间的患者;(2)依从性差、沟通能力差,不能充分合作的患者;(3)生活不能自理,且无良好护理能力陪护的患者;(4)有严重精神疾病或认知障碍的患者;(5)主诊医师评估需要密切留观的患者;(6)患者办理入住日间病房手续后,血生化等检查发现不符合日间诊疗标准的,宜终止日间诊疗,及时办理转诊或出院至相关专科治疗。

附录 E     日间病房预约制度    

一、预约方法

1.日间病房住院实行信息系统预约。

2.患者主诊科室医师在住院前至少提前1个工作日使用等床患者信息系统进行预约,并标记治疗方案输注时间,由日间病房预约护师统一安排住院,对各科室不设预约床位上限,约满为止。患者主诊科室医师可通过系统查看是否预约成功(图E)。

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二、取消预约

患者主诊科室医师需在预约住院日前至少提前1天取消预约,并电话联系日间病房护士站告知取消原因,否则视为违约。

三、违约的判定及处罚

1.患者未按预约的入院时间办理入院手续,预约床位自动作废。如仍需日间住院,由患者主诊医师重新预约。

2.对于门诊输液患者,需提前完成审核,患者按预约门诊治疗时间到达病区进行治疗,迟到15 min以上者(含因为等候化验结果、取药等导致的迟到),日间病房有权取消当次预约,出现医患沟通问题由患者主诊医师进行协调,医师拒绝出面协调者,此后3个月内暂停该医师的预约资格。

3.患者主诊科室若在1个月内(自然月)累计违约2次,将取消该科室此后3个月的预约资格。

附录 F     日间诊疗随访管理制度    

为积极推行日间诊疗服务模式,将医疗服务延伸至院外和家庭,使患者的院外治疗和康复能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导,提升医疗品质,保证医疗安全,特制定日间诊疗患者随访制度,具体如下。

1.随访定义:

随访是医院根据医疗、科研、教学的需要对曾在院内就诊的患者通过多种方式,定期了解患者病情变化并指导患者康复的一种方法。

2.随访目的:

随访是对院外患者诊疗效果、治疗相关不良反应和生活质量等信息的反馈。随访对于肿瘤患者的疗效判断、生存分析、预防不良反应和提高生活质量等方面具有重要意义,可以提高患者或近亲属对医疗、护理及康复措施的知晓和理解度,保障患者诊疗的连续性,提高医院医疗质量和水平。

3.随访范围:

日间诊疗结束后院外继续治疗、康复、定期复诊和有其他需求的患者。

4.责任人与职责:

从事日间诊疗的各医疗科室负责对本科室患者进行随访。随访责任人:以谁主管、谁负责为原则,由主管医师为第一责任人,负责随访工作。科主任对住院医师的患者随访情况每个月至少检查1次,对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

5.随访时间:

根据患者病情和治疗需要而定,治疗用药不良反应较大、病情复杂和危重患者出院后应随时随访,一般患者出院2~4周内应随访1次,此后据病情需要进行随访。各专科可根据专科要求结合患者的病情和需求界定随访的对象、时间与频次。随访率应达到100%。

6.随访方式:

(1)电话随访:主管医师对所管患者进行适时的电话随访;(2)咨询服务:各科室需将科室电话、医院预诊电话或总值班电话告知患者,特殊情况特殊患者可将主管医师或科室主任电话告知患方,以便患者咨询;(3)电子邮箱或书信随访;(4)预约诊疗:主管医师有预约地对所管出院患者进行定期或不定期的诊疗及指导,主管医师不在时科室主任可指定其他医师进行诊疗及指导。

7.随访的内容:

(1)了解患者治疗效果、治疗不良反应、病情变化、恢复情况和生活质量等,指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊等;(2)了解患者住院期间对诊疗技术、医疗环境、护理水平、医护人员服务态度、后勤服务等方面的意见及满意度等;(3)听取患者意见或建议;(4)各科室可根据专科临床、科研、教学的需要,制定具体随访内容与方案。

8.随访注意事项:

(1)随访医师或被咨询的医务人员应仔细听取患者或家属意见,采纳合理化建议,做好随访记录;(2)随访中,对患者的询问、意见,如不能当即答复,应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家;(3)随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉及时逐条整理汇总,向相关部门进行反馈,并记录处理意见和处理结果;(4)若患者已死亡则向其亲属了解死亡时间及死亡原因,结束随访;(5)各科室均要建立出院患者随访信息登记电子档案,内容应包括:患者姓名、性别、年龄、单位、住址、联系电话、病历号、职业、科室、经管医师、入出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗结果、治疗不良反应和随访情况等内容,电子档案由患者本次住院期间的主管医师负责填写。

9.随访监管:

医务科、护理部应对各临床科室的日间诊疗患者信息登记、院外指导和随访情况定期检查督导,并将检查情况向业务院长汇报,按相应规章制度奖罚或全院通报。

10.随访工作管理:

随访工作要确定专人专管,做好记录、登记档案工作。

附录 G     日间病房病历管理制度    

一、基本概念

日间病历是患者接受日间医疗服务的医疗记录。本规范所指的日间病历适用于日间医疗服务患者住院病历书写,不包括非计划24 h入出院。

二、日间病历书写要求

1.日间病历应按照医疗文书书写规范的相关要求书写,重点为患者入出院记录、入院评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面。

2.日间病历记录书写参照医疗文书书写规范中24 h入出院记录的要求。日间病历内容包括患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等(表1)。入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状、诊断相关阳性或阴性资料、入院评估、入院诊断等。

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出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等。

出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。出院注意事项应具体明确,注明发生特殊情况的应急处理措施、联系电话等。随访计划应明确首次及后续随访安排,委托第三方随访的应在随访计划中说明。出院医嘱应为书面形式。

日间病房的日间病历由日间病房医师完成。

3.因达不到出院标准无法按计划出院(延期住院)或发生非预期病情变化、意外死亡等情况,应按以下要求书写病历:(1)患者转入普通住院,在转科记录的诊疗经过中明确病情及留院进一步治疗的原因,签署转科知情同意书,不得复制入院时相关记录,要具有针对性、可行性的相关记录。(2)患者转科或转普通住院后,由接诊科室补记入院记录、首次病程记录。入院记录中入院时间以日间诊疗入院时间为准,并在入院记录中载明日间诊疗未按计划出院情况。

患者出院病案首页中入院时间以日间诊疗入院时间为准,日间病历内容附于该病历之后,不单独填写首页。其余记录按照《医疗文书书写规范》执行。

4.日间病历入出院记录应当于患者出院后24 h内完成。

5.日间病历不再单独书写首次病程记录,患者发生病情变化的应及时记录病情、采取的措施及治疗效果等。

6.患者于预住院期间完成的辅助检查由日间病历医嘱记录,医嘱下达、执行时间以实际时间为准,辅助检查结果记入本次住院日间病历归档。

7.患者接受有创诊疗操作的,按有创操作管理要求,书写有创操作记录,操作术后注意事项应向患者说明。

8.本规范未涉及的内容按《医疗文书书写规范》执行。

9.日间病历按照医疗机构《病案质量管理控制工作制度》进行质控及相应处罚。

附录 H     日间诊疗应急预案    

日间诊疗应急预案分为3部分:(1)日间病房急危重患者应急抢救预案(图H.1);(2)日间门诊急危重患者应急抢救预案(图H.2);(3)日间离院急危重患者应急抢救预案(图H.3)。

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    滑动查看所有专家名单   98401652920271570

专家组组长(按姓氏汉语拼音字母排序) 

冯继锋(江苏省肿瘤医院肿瘤内科)

马飞(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科)

薛冬(北京大学肿瘤医院中西医结合科暨老年肿瘤科)

专家组成员(按姓氏汉语拼音字母排序)

仓顺东(河南省人民医院肿瘤内科)

曾珊(中南大学湘雅医院肿瘤科)

陈闪闪(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科)

冯继峰(江苏省肿瘤医院肿瘤内科)

郝伟远(浙江省肿瘤医院介入科)

侯炜(中国中医科学院广安门医院肿瘤科)

胡波(河南省人民医院肿瘤内科)

皇甫娟(焦作市人民医院肿瘤内科)

李恩孝(西安交通大学第一附属医院肿瘤内科)

李景(大连医科大学附属葫芦岛市中心医院肿瘤内四科)

李曼(大连医科大学第二附属医院肿瘤内科)

梁婧(山东第一医科大学第一附属医院肿瘤内科)

林小燕(福建医科大学附属协和医院肿瘤内科)

刘志辉(广西医科大学附属肿瘤医院消化肿瘤内科)

陆斌(江苏扬中市人民医院肿瘤血液科)

陆海波(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院消化内科)

马飞(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科)

孟令新(济宁医学院附属日照市人民医院肿瘤科)

沈波(江苏省肿瘤医院肿瘤内科)

史艳侠(中山大学肿瘤防治中心内科)

史业辉(天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科)

孙浩(重庆大学附属肿瘤医院胃肠肿瘤中心)

谭诗生(贵州省人民医院肿瘤科)

唐域(辽宁省肿瘤医院日间病房)

田炳如(浙江省余姚市人民医院血液内科)

童建东(扬州大学附属医院肿瘤科)

王琳(海南省人民医院肿瘤内科)

王鹏远(许昌市中心医院肿瘤科)

王延风(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院综合科)

吴齐兵(安徽医科大学第一附属医院肿瘤放疗科)

肖晓光(华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科)

熊建萍(南昌大学第一附属医院肿瘤科)

许宁(山西医科大学附属汾阳医院肿瘤科)

薛冬(北京大学肿瘤医院中西医结合科暨老年肿瘤科)

杨艳(赤峰市医院肿瘤内科)

叶峰(厦门大学附属第一医院肿瘤内科)

袁响林(华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科)

袁瑛(浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科)

张剑(复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科)

张聚良(空军军医大学西京医院血管内分泌外科)

张萌(河南省人民医院肿瘤内科)

张启(河北中国医学科学院肿瘤医院内科)

张先稳(苏北人民医院肿瘤二科)

张小涛(青岛市中心医疗集团立体定向放疗科)

赵久达(青海大学附属医院肿瘤内科)

周秀敏(苏州大学附属第一医院肿瘤科)

邹立群(四川大学华西医院头颈肿瘤科)

学术秘书

陈闪闪(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科)

张启(河北中国医学科学院肿瘤医院内科)

来源:中华肿瘤杂志  

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