将姑息治疗整合到 ICU:一项持久和不断发展的策略

在过去的 25 年中,人们越来越多地接受姑息治疗在 ICU 环境中的重要性。

从重症医学科 (ICU) 开始,由于患者病情严重,临终关怀一直在这种环境中进行。大约 50 年前,人们对提高 ICU 的临终关怀质量产生了浓厚的兴趣,这引发了诸如支持和记录 ICU 和医院的临终关怀质量差等具有里程碑意义的研究。ICU 中姑息治疗的概念直到 1990 年代末或 2000 年代初才出现,这可能是因为早期的重症医学更侧重于生理支持,并且因为患者的家庭成员经常被排除在 ICU 之外。

姑息治疗包括临终关怀,但不仅仅是临终关怀,它包含:一种改善面临……威胁生命的疾病的患者及其家人的生活质量的方法{以}预防和缓解通过及早发现、正确评估和治疗……问题,无论是身体上的、心理上的还是精神上的。根据这个定义,姑息治疗与许多危重病患者及其家庭成员相关。此外,由任何临床医生为危及生命的疾病患者提供的初级姑息治疗与接受过姑息治疗专业培训的人提供的专业姑息治疗之间存在重要区别。

在过去的 25 年中,人们越来越多地接受姑息治疗在 ICU 环境中的重要性。尽管这在 2000 年代初期是争论的问题,但到 2022 年,人们普遍认为 ICU 临床医生需要初级姑息治疗技能方面的培训和专业知识,包括症状评估和管理、关于预后和潜在治疗选择的沟通、纳入患者的价值观和目标转化为共同决策,以及治疗目标的转变,以及提供高质量的临终关怀。这些技能现在包含在重症监护临床医生的所有优秀课程中。

随着这一转变,重症医学领域已经发生了转变,以吸引更多接受重症监护的学员,特别是因为他们有兴趣为患者及其家人提供高质量的姑息治疗,同时努力提供器官支持和恢复健康。

将姑息治疗纳入 ICU

在重症病房提供姑息治疗有三种概念性方法 (图1)。

第一种方法是专注于 ICU 临床医生提供的初级姑息治疗。这是欧洲许多地区的主要治疗诊断方法。

第二种方法是让姑息治疗专家在 ICU 中提供大部分姑息治疗,这种方法不常用,但在美利坚合众国 (USA) 的一些机构中看到。

第三种方法,也是美国和英国 (UK) 最常见的模式,是一种混合方法,ICU 临床医生提供初级姑息治疗,仅招募姑息治疗专家为患有更复杂姑息治疗的患者和家庭进行咨询治疗需求,然后在 ICU 和姑息治疗团队之间共享治疗。此外,姑息治疗临床医生经常参与对 ICU 临床医生的培训、支持和建议。

不可能使用现有证据来确定最佳方法,而且“最佳”方法似乎会因 ICU 的不同而有所不同,具体取决于给定机构初级和专科姑息治疗的质量和可用性,以及个体临床医生的专业知识和兴趣以及个体患者和家庭成员的需求。最好的方法还取决于给定 ICU 的额外资源,包括社会工作者、心理学家和牧师等临床医生可用性。

混合模式的成功使用还取决于 ICU 和姑息治疗团队在支持个体患者及其家属的过程中成功的跨专业合作。有一些证据表明,在没有与 ICU 团队完全整合的情况下,让姑息治疗专家召开一两次家庭会议并没有带来任何好处,甚至可能导致家庭成员的创伤后压力增加。对家庭成员来说,没有什么比ICU临床医生意见不一致更让他们感到压力的事情了。

初级和专科姑息治疗的成功整合有几个关键特征。首先,ICU团队必须尊重姑息治疗团队为重症患者治疗带来的独特技能。对于认为自己擅长与家人沟通和控制症状的 ICU 临床医生来说,这可能很困难,但它可以帮助意识到专业姑息治疗技能包括更广泛的技能,例如帮助预期丧亲、评估精神需求和支持家庭通过复杂的家庭动态以及不确定性带来的压力和冲突。其次,姑息治疗团队了解 ICU 临床实践和特定 ICU 的文化也很重要。没有这种理解的姑息治疗团队在 ICU 中是无效的。第三,成功的整合需要一种方法来确定将从姑息治疗咨询中受益更多的患者和家庭。许多方法已被用于确定姑息治疗咨询的“触发因素”,但这些触发因素中的大多数是基于高死亡风险并且死亡风险可能与未满足的姑息治疗需求无关。考虑帮助 ICU 临床医生提供初级姑息治疗的工具也很重要,例如心理社会评估和沟通评估 (PACE),它旨在改善 ICU 中的沟通和姑息治疗。最后,ICU 和姑息治疗团队的成功整合至关重要:如果不能实现有效的团队合作,由于重复工作以及 ICU 和 PC 团队之间的沟通不畅或冲突,整体可能会小于其部分的总和.

对未来的三项建议

首先,我们需要共识和广泛传播 ICU 和姑息治疗临床医生在 ICU 提供高质量治疗所需的技能和培训。ICU 临床医生,包括医生、护士和其他人,需要在 ICU 相关的初级姑息治疗技能方面的培训和经验。这些技能包括症状评估和管理、针对不同结果的并行计划、与危重患者及其家属的沟通和支持,以及与患者和家属(包括跨专业团队)的共同决策。这些技能需要成为 ICU 临床医生基本技能的一部分。此外,姑息治疗临床医生需要重症监护医学方面的培训和经验,并且需要了解 ICU 的文化。这包括跨专业合作的 ICU 文化以及道德决策。只有通过这种理解,姑息治疗临床医生才能有效地将他们的治疗与 ICU 团队整合,以改善患者和家庭结局。

其次,我们需要确定和实施有效的方法来确定那些将从专科姑息治疗中受益最多的患者和家庭成员。专业姑息治疗人员永远不会让专家看到 ICU 中所有有姑息治疗需求的患者和家属。仅关注死亡风险的专业姑息治疗的触发因素不足以最大限度地提高专业姑息治疗的益处,但尚未开发出有效的替代方案。例如,筛查患者或家属的姑息治疗需求并需要高水平的患者中招募姑息治疗专家是一种有前途的策略,但如何有效地实施筛查过程仍然存在主要问题。

最后,初级和专科姑息治疗的提供和整合应侧重于功能(整合原则)而不是形式(特定的治疗模式,如触发或联合)。鉴于不同 ICU 的文化差异,我们可以肯定,满足患者和家属姑息治疗需求的最佳形式以及如何整合初级和专科姑息治疗将因 ICU 而异,但提供的功能对危重病人及其家属的高质量姑息治疗是普遍的。为了最大限度地发挥满足危重患者及其家属需求的潜力,我们必须可靠地为所有患者实施这些功能。

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---Intensive Care Med. 2022 May 16. doi: 10.1007/s00134-022-06729-7. Online ahead of print.

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