门诊量腰斩,收入大幅缩水,学科带头人出走……

发展减缓、收入减少,同时支出增加

距离新冠病毒最初现身的2019年12月,已经过去了2年多时间。这2年多来,非公医疗遭受了重创,而作为我国医疗体系主体的公立医院,也在艰难度日。

持续的抗疫支出、不断攀升的人力成本、高负荷运转的医护,加上疫情时不时降临导致的业务量时不时锐减……从疫情进入下半场起,公立医院尽现疲态,紧绷而被动。

“最关键的地方在于,像以前农民‘看天吃饭’一样,现在(公立医院)是‘看疫情吃饭’,平时可以通过成本管控、绩效调整、开设周末门诊等努力提高效益,但一旦疫情来了,疫情防控就是最重要的事,相当被动。”广州艾力彼医院管理中心GAHA主任庄一强博士说。

原患者流出率高的地区龙头医院,

或成疫情最大受益者

毫无疑问,公立医院的寒冬始于2020年年初。

一项涉及26个省市、316家医院(其中204家为公立医院)的调查问卷结果显示,在2020年2月,几乎所有受访医院存在业务量和运营收入同比下滑的情况。其中,78.48%的医院门诊量同比下降40%以上,58.86%的医院住院量同比下滑50%以上。

2020年下半年至2021年上半年,国内疫情趋于缓和,公立医院的处境开始好转,人们逐渐开始恢复除戴口罩外的正常生活。然后,德尔塔和奥密克戎变异株先后出现了。

“尤其是奥密克戎,传播力强、大多又是无症状感染者,让人防不胜防,疫情频繁在各地闪现,医院的防控难度变得很大。”庄一强说。

长江三角洲地区某三甲妇幼保健院党委书记李伟(化名)认同,与2020年时相比,该院现在的疫情防控管理更加严格,“比如产科,由于产妇和婴儿都需要家属的照顾,考虑到患者的需求,所以医院过去在管理上会放松一些,允许2个家属进入病区陪护”。

但最近,该院开始了严格的“1床1陪护”政策,且要求陪护人员不得在患者住院期间离开病区。为此,该院的行政后勤人员组成了志愿者,如果陪护人员有拿快递、外卖等需求,由志愿者为其送到病区门口。

这么做的原因是,该院所在的市区已经启动重大突发公共卫生事件II级应急响应,公共交通暂停营运。这也导致该院最近的门诊量近乎腰斩,从日均4000人次左右降至日均2000人次左右。

但对那些所在区域目前没有疫情的医院而言,日子也并非一帆风顺。中部地区某综合类三甲医院运营管理部部长汪凌(化名)告诉“医学界智库”,在常态化防控的背景下,该院的总体业务量有一定下降,且不同科室间差异明显。

“普通儿科、口腔科、皮肤科等相对偏轻症的科室,业务量下降得比较明显,和疫情之前比下降了40%左右。像肿瘤科、儿科重症病房这些偏疑难杂症的科室,业务量就变化不大。但医院整体上基本恢复了疫情之前的状态。”

她说,“但是一旦出现疫情,很多外地患者就过不来,或者得隔离后才能就诊,对肿瘤科这种外地患者占比在40%-50%左右的科室来说,影响就会比较大。”

这与艾力彼近期的观察结论十分相符。疫情进入下半场后,呈现出点多、面广、频发的特点,“不知道疫情和意外哪个会先来”;而一旦出现疫情,部分地区又会开始“层层加码”式防控。这导致患者普遍产生了“能不就医就不就医、可看可不看的病先不看”式心理。

其次,疫情中必需的戴口罩、勤洗手、少聚集等生活习惯,在一定程度也减少了手足口病等传染性疾病、流感等季节性流行病等的发病率。据李伟介绍,这也是儿科业务量明显下降的原因之一。

“这样一来,就医患者总数变少了。而我们国家的百姓习惯去大医院看病,对这些疾病较严重、一定得去医院的患者来说,因为疫情,去外地大医院看病的未知风险变大了,所以,他们会更倾向于去本地的龙头医院就诊。”庄一强分析道。

根据他的观察,2020年下半年之后,在那些原本患者流出率高的地方,本地龙头医院的业务量大多快速恢复,甚至略有上升。而那些在当地实力较弱的医院,业务量只能恢复到疫情前的80%甚至50%,“加速了洗牌”。

“另一方面,对于北京、上海那些医疗资源丰富,外地患者比重偏大的医院来说,业务量也会受到一定冲击。”他说,“但总体来说,所有医院的整体效益都会下滑。”

为抗疫,有医院扩招了近一倍护理人员

毫无疑问,疫情减缓了公立医院的发展速度。

据李伟介绍,与2019年相比,该院2020年的门诊人次下降18%,出院人次下降21%。2021年基本恢复至疫情前,出院人次仅比2019年下降了2.13%。但如果没有疫情,该院每年的业务增长率在7%左右。

郑州市第九人民医院姑息(缓和)治疗暨安宁疗护中心也是如此。中心负责人李玲告诉“医学界智库”,疫情之前,该中心每年住院量的平均增幅在25%-27%左右,2020年有微小增幅,21年比20年稍有下降、基本持平,“住院量的增长明显放缓了”。

而该中心的全开放式特色服务,如癌痛患者门诊药物滴定治疗、丧亲者哀伤辅导、营养不良风险测评等,自疫情起改为仅对住院患者开放。“主要是出于风险方面的考虑,因为中心的患者都是终末期病人和临终病人,免疫力极其低下。姑息治疗诊室、癌痛诊室和多学科协作(MDT)诊室等普通门诊照常开放。”她说。

与发展减缓或收入减少相伴的,是支出的增加,尤其是针对抗疫的支出。对国内很多医院来说,发热门诊、负压病房、“三区两通道”等都是疫情出现后才开始配备的新兴产物。医院原本建筑面积充足的,就花钱就地改造;建筑面积不足的,还要另辟新地兴建。

据李伟介绍,由于该市的其他综合医院未设产科,为了保证当地产妇的正常生产,该院2020年时就着手将一部分行政办公室改造成发热门诊,“装修就花了160万左右”。

汪凌也称,2020年疫情最严重时,作为新冠定点收治医院,为了最大量收治新冠患者,该院腾空了老院区的一整楼进行硬件改造。之后又投入约150万,只为在呼吸内科添置负压病房。

发热门诊、负压病房建好之后,还要配备CT等相应设备。还有日常需配备的防护服、口罩等物资。“疫情防控这部分支出能占到医院总支出的2.14%。”李伟说,“国家在这方面虽有补助,但占比较小。”

人力成本的增加可能是公立医院目前面临的最大困境。出于疫情防控的需要,医院要根据上级安排,频繁派医护外出“做任务”,或是支援核酸检测、打疫苗,或是派去支援新冠定点医院、方舱医院等。

“外派支援这部分人的工资奖金是医院在承担,且要确保其待遇不低于留守医院的相同岗位员工的待遇。”李玲同时在郑州市第九人民医院任副院长,她告诉“医学界智库”,“那些留在医院工作的医护,既要完成自己既定的工作量,也要‘接管’外派人员既定的工作量,劳动强度相较之前有所增加。”

哪怕不考虑外派事宜,医院内部为了加强院感防控,也要从各科室抽调人手专门负责发热门诊、缓冲病房,以及派人“守在”诊室门口,对就诊患者进行流调信息的筛选等。

“人员的调配压力确实比较大,考虑到最近因为疫情,有些科室的业务量下滑比较多,我们就把有些科室的病区进行了压缩、整合。床位数减少后,该病区的医护就可以充实到院内或外派抗疫队伍中去,以缓解人员紧张的矛盾。”李伟说。

郑州市第九人民医院则进行了医疗和护理人员的招聘。据悉,该院是以治疗老年病为特色的三级医院,仅医院内设的老年无陪护中心病区及郑州市心理医院(院中院)病区,就有约600张床位。相当一部分患者具有住院周期长、流动性不大,疫情期间难以回归家庭或社会等特点。

“所以,在郑州市卫健系统里,我们医院业务量受到疫情影响几乎是最小的,尤其住院病人量,似乎没有太大变化。”李玲说,“但进入疫情防控常态化之后,医护人力资源就比较吃紧,因为要确保医院日常工作和疫情防控工作都能正常运行。所以我们2021年新招了几十位医师和100多名护理人员,尤其护理人员,将近一半都是为了应对疫情常态化防控需求而扩招的。”

此外,李伟根据自己曾经的基层医院管理经验判断,社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医院面临的人力压力会更大,因为“它们可调配的医护人数更少,同时可能又要承担更多的防疫任务”。

据华南地区一家医共体总院的院长透露,“由于疫情导致的地区医保亏空,这两年的医保跟医院是打折结算的。总体医疗收入下降,再加上医院本身的抗疫支出,2020年基层医院的人均待遇是降低的。2021年我们努力达到了基本收支平衡,预计2022年人均年收入增长7000-1万元”。

半年多没发奖金,多位学科带头人出走

无论如何,对于财政补贴占比仅为个位数,基本自负盈亏的公立医院来说,2年多来的疫情带来了严峻的运营管理考验。

此前有结余的医院,还有“本钱”可供使用,此前运营效果不佳的,就不得不通过银行贷款、向供应商赊账等方式维持现金流。作为事业单位的公立医院不会破产,但一旦其现金流不足以支撑医院的正常运转,首当其冲的是超负荷运转的医护人员。

一位不愿意公开姓名的业内人士向“医学界智库”透露,从2020年下半年到2021年这段时间,由于疫情原因,东北地区部分公立医院长期赤字,有公立医院未给医护发放奖金长达半年多时间。

“医务人员的收入由基本工资和绩效奖金两部分组成,后者占比至少50%。所以没有奖金,等于收入缩水至少一半,可能房贷就还不起了。也是因为这个原因,这些公立医院已经出走了多位副主任级别的学科带头人,这在业内已经是公开的秘密。”上述人士说。

面临疫情带来的运营管理压力,公立医院也在“纷纷出招”,或是加设周末门诊、晚间门诊,试图以次带量;或是通过成本管控、调整绩效等,往提质增效、精细化管理方向发展。

汪凌对此体会很深。她所在的医院从2015年就启动了绩效改革。医院在运营管理部中设置专科助理岗位,专科助理下沉至各个科室,帮助科主任进行成本管控、设备立项、预算管理等经营性事务。

“医院一开始改革的时候,还是会有质疑的声音。但疫情之后,大家都很庆幸医院的‘未雨绸缪’,因为很明显,公立医院的‘紧日子’来了。”她说。“另一方面,疫情之后,医院要如何吸引病人、‘恢复生计’?这让医院意识到打造临床核心竞争力的重要性。未来,不管是绩效还是投入,我们都会往心血管病、肿瘤等重点发展方向上倾斜。”

事实上,这也是国家近年来倡导的公立医院高质量发展的方向:公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效,运行模式从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。

有业内人士认为,疫情带来的运营现实压力倒逼公立医院不得不进行改革、转型,某种程度上助推了医改的运行。

疫情给公立医院带来的影响还有很多。其中突出的一项,当属服务模式的转变——以往几乎完全依赖线下当面诊疗的公立医院,开始探索并拥抱线上服务。2021年5月公布的《2021中国互联网医院发展报告》显示,公立医院成为互联网医院建设主力军,占比近7成。

李伟所在的妇幼保健院也将信息化建设纳入了医院发展的“头号”战略。据他介绍,依托医院前几年的结余,该院计划到2023年实现电子病历6级、互联互通5级、智慧医院4级的建设目标。

他这样阐释医院做此决策的理由:信息化建设虽然在短期内无法产生直接经济效益,但一来,能解放医务人员的劳动力,让其有更多时间与患者交流,提高医院的服务质感;

二来,线上的指导咨询类互动可增加医院与患者的黏性,建立起信任,患者(尤其孕妇)会更愿意来院寻求全生命周期的健康服务;三来,以信息手段建立的数字化管理模式,可以突破传统管理存在的瓶颈制约,促进管理更加精细化。

不过,对于当下的公立医院管理者来说,或许还有一项不容忽视的“任务”,即正视疫情常态化带来的影响,并通过管理措施的及时调整和健全,带领医务人员更好地适应疫情新常态。

“我觉得管理者可以在有限的条件内,通过开展团建活动,舒缓员工的身心压力,让大家变得更快乐。”李玲举例说,“比如今年三八妇女节那天,郑州疫情防控态势平稳,我们医院组织了一场春日健走活动,号召全院职工不论男女都可以参加。工会还准备了日常生活用品作为奖品,人人都有份。”

“那天尽管隔着口罩,也能感受到大家伙儿的开心。”

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