【人福专访】施咏梅教授:危重症患者肠内营养方式的选择

危重症患者肠内营养方式的选择

文章由《中国临床营养网》与“人福康复管家”合作发布。

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施咏梅  教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科执行主任

中国医师协会营养医师专业委员会常委委员

中国营养学会糖尿病营养分会常务委员

中国营养学会肿瘤营养管理分会委员

中国研究型营养学会肠外肠内营养学专业委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会委员

上海营养学会理事

上海康复医学会营养康复专委会委员

营养支持治疗自20世纪70年代起发展已有50年,从肠外营养优先逐步发展为首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合使用。ICU患者营养不良的患病率达43%以上,且常因长期机械通气、电解质失衡、低蛋白血症等原因导致住院时间久、活动受限、预后不良,严重影响生存质量。越来越多的临床研究表明, ICU患者早期的营养支持 不仅可提供合适的底物营养、维持肠道结构与功能、维持肠道微生态,同时可帮助降低应激反应,改善患者预后。 如何给ICU患者提供精准“喂养”呢?临床实践中选择哪种营养管理策略呢?本期人福专访特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科施咏梅教授,为我们分享ICU患者肠内营养喂养方式的选择及其临床优势。

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(图片来源:微信公众平台公共图片库)

Q:施教授好!请问ICU患者临床常用的肠内营养喂养方式有哪些?在临床实践中有哪些观点呢?

  A:肠内营养是通过胃肠道途径给予营养支持。临床实践中常用的肠内营养喂养方式有四种,分别是:   ①持续喂养:由肠内营养输注泵喂养持续24小时不间断;   ②周期喂养:由肠内营养输注泵喂养少于24小时/天,仅日间或夜间喂养;   ③间断喂养也称间歇喂养:一天喂养4-6次,每次超过20-60分钟,有或没有肠内营养注射泵均可;   最后一种是④推注喂养:一天喂养4-6次,每次在5-10分钟内通过注射器推注或利用重力滴注,间歇喂养和推注喂养通常互换使用。     现有的ICU指南包括ESPEN指南推荐危重症患者选用持续喂养方式,但缺乏A级高质量的证据推荐,且目前营养治疗目标更关注以人为本,以患者为中心的护理,强调促进康复与促进生存。肠内营养喂养方式是近几年重症营养与代谢研究中讨论的一个问题。持续喂养与间断喂养在营养支持的临床实践中哪一种方式最佳?哪一种喂养方式能给患者提供更多的营养及非营养益处?对胃肠道、骨骼肌、虚弱、血糖管理等是否会造成不同结局呢?这些都是在临床实践中需要进一步探索、研究,以求得到证实。  

Q:施教授,请您结合现有的医学研究及您的临床实践经验,与我们谈谈不同的喂养方式可能对ICU患者临床结局有哪些影响?

  A:临床实践中,持续性或非持续的肠内营养给药方式的选择受多方面因素影响,包括预期的肠内营养耐受性,配方的类型,喂养途径(胃或小肠),营养要求,产品与设备的可用性等。在引入输液泵之前,bolus推注已是ICU最常用的,被证明是安全、可行的肠内营养喂养方法。     在临床上,喂养方式(持续与非持续性)对重症患者的影响主要表现在胃肠道功能,血糖、喂养达标,以及肌肉蛋白质合成等方面。     从生理上看,获取营养是间歇性的,进食与禁食期交替,有昼夜节律。禁食被认为可以保持细胞的适应性反应,改善葡萄糖调节,增加抗应激和调节炎症。因此,间断(歇)性喂养更具有生理性,可刺激胃酸分泌及喂养后的恢复,大剂量的推注喂养可显著增加胃容量和肠系膜上动脉血流,改善胃肠动力。但临床上往往以恶心、呕吐、腹胀、腹泻等间接证据来反映胃肠耐受性。不幸的是,bolus 推注与突然胃胀、恶心和呕吐相关,会增加发生反流和吸入性肺炎的风险。而对于腹泻的影响,报道不一。虽然有荟萃分析提示,持续喂养减少腹泻风险,但研究纳入的病例数较少。而一项较大规模前瞻性研究认为,任何喂养方式都不能被认为是腹泻的危险因素。我个人也认同此观点。     其次,对于ICU患者我们往往更关注血糖的变化。在21世纪初,强调强化胰岛素治疗以控制血糖,往往采取持续喂养的方式来减少血糖变异及低血糖的发生。一项纳入50例的ICU患者临床研究发现,经皮内镜下胃造瘘管(PEG)间断喂养与持续喂养在葡萄糖变异度和胰岛素利用方面没有差异。但在临床实践中,我们发现间断喂养胰岛素的释放更能模拟人体正常的生理性变化,但同时间断喂养可增加血糖变异度,这反过来又被认为与死亡率增加相关,所以在临床实施时,不仅需要考虑调整其肠内营养的给予方式,也要考虑其剂量与胰岛素治疗量,这才是以最大限度降低低血糖的风险。换句话说也就是,持续喂养并不是就等于不发生低血糖,这已经达成了临床共识。     对于喂养达标,ICU患者关注总能量与蛋白质供给的达标。Heyland教授曾提出Pep-up策略,即通过肠内途径增强总能量与蛋白质供给,以防止蛋白质、能量大量缺乏。相对目前标准配方的肠内营养制剂,分次间断喂养,在某种程度上能实现蛋白质强化供给达标。    

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(图片来源:微信公众平台公共图片库)

  最后,近年更关注ICU患者肌肉量与功能康复。在ICU患者中,肌肉分解往往超过肌肉合成,骨骼肌萎缩导致大多数危重症幸存者的预后不佳。蛋白质大量丢失及营养不良是ICU获得性衰弱(ICU-AW)发生与发展的危险因素。有动物研究表明,间断喂养比持续喂养更能增加蛋白质合成和骨骼肌的积累,能帮助实现ICU强化蛋白质达标。在健康受试者中卧床7天的间歇喂养与持续喂养包括肌肉活检没有显著差异。但有临床报道,非连续性喂养比连续喂养更有助于防止肌肉消耗,可能与刺激肌肉蛋白质合成(MPS)有关。     

综上所述,非连续性喂养更符合生理效应,潜在利于激活自噬、保持昼夜节律、增加蛋白质合成和内源性脂肪酸的释放。但目前ICU患者间断喂养的随机对照试验通常仅限于胃肠道并发症的评估,对于激活自噬、蛋白质的合成等方面的潜在意义,可能需要更多的临床验证。  

Q:总的来说,危重症患者持续喂养与间断喂养的优劣势各如何呢?

  A:结合目前已有的临床研究证据表明,持续喂养可降低胃潴留和误吸风险,有利于维持血糖的稳定,对于ICU医护人员来说减轻了部分工作量,且对于肠内营养配方的选择会更宽泛一些。但在EN的应用过程中更难使用pH值来确定鼻饲管的位置,同时可能会限制患者走动。间断喂养的临床优势会更符合人体生理功能与昼夜节律,更容易使用pH值来确定鼻饲管的位置,不限制患者走动,可能潜在增加刺激肌肉蛋白质的合成。在ICU患者早期可能对其血糖控制效果不佳,当然这与医护人员的操作技术、肠内营养剂选择及剂量使用上也有相关性,同时增加了胃胀、胃潴留及误吸风险,这些风险与肠内喂养流程,包括体位、喂养时间、喂养通路等都有密切关系。总之,ICU患者肠内营养喂养的最佳模式,目前仍缺乏高质量的证据支持,持续喂养因其在日常临床护理实践中便于管理,尤其是空肠喂养,仍是指南推荐的喂养方式。间断喂养有待于提供更多的对肌肉量影响的证据。未来,营养支持更关注以人为本及生存质量,根据病人的个体因素,采取有效的营养支持,真正使患者受益。 

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《中国临床营养网》编辑部

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