70条推荐独家揭秘,我国最新心肾综合征指南来了!

目前,临床医生对于CRS缺乏深入认识,导致诊断率低下。

CRS指心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官急/慢性功能障碍,从而诱发另一个器官的急/慢性功能障碍的临床综合征。

目前,临床医生对于CRS缺乏深入认识,导致诊断率低下。基于这样的背景,在中国医师协会肾脏内科医师分会2021年会中,中国人民解放军总医院孙雪峰教授揭秘了我国最新的心肾综合征临床实践指南,快跟着医学界肾病频道独家学习一下“尝鲜”版的70余条《心肾综合征诊治的临床实践指南》推荐内容吧~

心肾综合征指南的分型

根据急性透析质量倡议(AQQI)工作组基于CRS启动因素的分型,主要有5种CRS:

心肾综合征病理生理学机制

各型CRS主要病理机制

① 1型CRS:低输出量导致肾脏血液灌注不足;

② 2型CRS:慢性炎症、氧化应激等引起的肾脏血液灌注降低;

③ 3型CRS:严重水、电解质平衡紊乱、尿毒症和神经激素失调;

④ 4型CRS:特异性心肌病、高容量负荷以及复杂机体内环境紊乱;

⑤ 5型CRS:微循环功能障碍为主。

心肾综合征的预测

1、动态、及时预测急性心力衰竭患者发生1型CRS的预警指标:

尿TIMP-2与IGFBP7;

血液与尿液NGAL;

血液与尿液胱抑素C。

2、定期评估和预测慢性心力衰竭患者发生2型CRS的状态指标:

尿常规

尿蛋白:微量尿白蛋白、24h尿蛋白定量;

肾功能:血清胱抑素C及预估肾小球滤过率(eGFR)。

3、依据病情及时检测AKI,与预测CKD患者发生3、4型CRS的心功能与心肌损伤指标:

BNP与NT-proBNP;

CTnT和/或CTnl;

超声心动图;

胸部X线。

4、依据病情及时检测和预测全身系统性疾病患者发生5型CRS的指标:

炎症状态:CRP、IL-6;

肾损伤与功能状态、心功能与心肌损伤指标。

心肾综合征的诊断标准与流程

CRS的诊断流程分别为(详见图1):

心肾综合征的病情评估

CRS的评估应该包括如下方面:

①心功能状态评估 (心力衰竭分级、心功能状态与心肌损伤);

②肾脏功能状态评估(AKI分级、慢性肾脏病分期、肾损伤与功能评估);

③容量评估(生物标志物、生物电阻抗、影像学);

④炎症状态评估 (CRP、IL-6等炎性因子);

⑤并发症评估(急性并发症包括低血压或心源性休克、心律失常、感染、急性肺损伤或肺功能障碍、消化道应激性溃疡以及水电解质与酸碱平衡紊乱等;慢性并发症包括高血压、贫血、慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱、营养不良、肝硬化及神经精神病变等);

⑥病情进展及预后评估(确立病情进展的评价标准、寻找生物学标志物)。

在病情评估的具体方面,指南指出:

5、诊断CRS患者应进一步进行心力衰竭分级、AKI分期和慢性肾脏病分期,以评估疾病程度;

6、CRS患者应常规检测BNP或NT-proBNP、CTnT和/或CTnl、超声心动图和心电图,依据病情选择性进行心脏磁共振、冠状动脉造影等影像学检查;以明确心功能状态及心肌损伤程度;

7、CRS患者应常规检测尿常规、尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量、血肌酐、血清胱抑素C与eGFR以及肾脏超声,依据病情选择性进行肾脏磁共振、肾脏ECT或同位素肾图等影像学检查;以明确肾功能状态及损伤程度。

心肾综合征的预防

指南关于CRS预防,总体推荐如下:

8、心脏或肾脏疾病患者,应积极治疗原发疾病,改善心功能和肾功能;

9、急慢性心力衰竭患者,应保障肾脏血液灌注,减轻静脉淤血,避免/慎用肾毒性药物;

10、AKI与慢性肾衰竭患者,应加强容量管理,有效防治感染、高血压、贫血等急慢性并发症;

11、全身系统性疾病患者,应积极治疗原发疾病,加强炎症和容量控制,维持心血管状态稳定,避免/慎用肾毒性药物;

12、确诊CRS的患者应积极防治急慢性并发症,提高生活质量,降低死亡风险。

心肾综合征的总体治疗原则

CRS治疗的总体原则包括如下方面:

①消除/减少诱发心功能或肾功能障碍的危险因素,积极治疗原发疾病;

②改善心功能和肾功能,维持心血管状态稳定和肾脏血流灌注,减轻静脉淤血;

③控制容量和炎症;

④积极防治急慢性并发症;

⑤减少复发风险;

⑥提高患者生活质量,降低死亡风险。

一般治疗以消除/减少诱发因素与病因治疗、监测体质量和尿量、改善生活方式、心理和精神治疗为主,并对体位和氧疗选择提供了推荐意见:

13、明确CRS类型,识别清除诱发因素;

14、严密监测体质量和尿量动态变化;

15、改善生活方式减少CRS发生的危险因素;

16、在临床护师、精神科医师或心理治疗师的多学科参与下,评估患者抑郁情绪,进行支持性心理治疗;

17、不推荐常规使用氧疗;建议伴呼吸困难患者采取直立坐位,无明显呼吸困难患者采取自感舒适体位。

药物治疗方面,减轻容量负荷的药物包括利尿剂、托伐普坦、重组人脑利钠肽(rhBNP)等,使用推荐如下:

18、建议在评估容量负荷基础上,对于水钠潴留且血流动力学稳定的患者,使用利尿剂;

19、利尿剂首选袢利尿剂,无高钾血症等禁忌证时,建议联合使用MRA;

20、顽固性水肿或高容量/等容量性低钠血症患者,选择托伐普坦,可降低肾功能恶化风险 ;

21、利尿剂抵抗的患者,可增加利尿剂剂量或联合使用不同作用机制的利尿剂;

22、rhBNP适用于急性失代偿心力衰竭或者慢性心力衰竭急性发作患者;

RAAS阻断剂的使用上,指南对血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和醛固酮受体拮抗剂(MRA)的应用也作出了推荐:

23、RAS阻断剂具有改善心功能,延缓肾功能进展的作用;可用于2、4型CRS治疗,但初次治疗和调增剂量时应监测肾功能变化,治疗过程中应注意高钾血症的发生;

24、ARNI治疗过程中应注意低血压发生,不建议应用于终末期肾脏疾病患者;

25、不建议1、3、5型CRS患者应用RAS阻断剂;

26、除非有禁忌证或不能耐受的情况,心衰症状明显的2、4型CRS可在ACEI或ARB、β受体阻滞剂基础上使用MRA。

β受体阻滞剂的使用推荐:

27、除非有禁忌证或不能耐受,病情相对稳定的CRS患者均可使用β受体阻滞剂;

28、应用β受体阻滞剂不得突然停药以免病情恶化,发生心源性休克患者应停用β受体阻滞剂。

洋地黄类药物的使用推荐:

29、发生房颤伴快速心室率(>110次/min)的1、3、5型 CRS患者,可应用西地兰减慢心率并改善症状;

30、不推荐常规适用地高辛治疗2、4型CRS,但心率快且射血分数降低的患者,可考虑使用。

伊戈布雷定的使用推荐:

31、适用于美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能II-IV级左室射血分数<35%且窦性心律,经RAAS阻断剂以及受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量治疗后心率≥70次/min的2、4型CRS患者;

32、β受体阻滞剂禁忌或不耐受且心率≥70次/min的CRS患者。

多巴胺使用推荐:

33、多巴胺可产生正性肌力作用,可用于射血分数降低CRS患者;

34、低剂量多巴胺和利尿剂联合使用与高剂量利尿剂疗效相当。

其他治疗上,植入式心率转复除颤器、心脏再同步治疗(CRT)以及机械循环辅助装置的推荐如下:

35、符合心源性猝死一级预防适应证的2、4型CRS患者可考虑植入心律转复除颤器(ICD);

36、皮下ICD可作为严重肾功能障碍CRS患者静脉ICD的替代选择;

37、中度肾功能障碍(CKD 3期)且符合CRT适应证的2、4型CRS患者,建议植入CRT;

38、严重肾功能障碍(CKD 4期以上)且符合CRT适应证的2、4型CRS患者,建议植入CRT;

39、发生心源性休克等急性心脏事件,经最佳治疗后心功能仍持续恶化的CRS患者,可选择机械循环辅助装置作为心功能恢复或心脏移植的桥接治疗:其中,1、3、5型CRS患者可选择短期机械循环辅助装置,而接受透析治疗的2、4型CRS患者可选择长期机械循环辅助装置。

而在CRS血液净化治疗方面,指南对于连续性血液净化治疗、杂合血液净化治疗、间断性血液净化治疗的模式种类和特点进行了阐述,并比较了连续性、杂合性及间断性血液净化治疗参数之间的差异,同时对合并AKI的CRS患以及合并CKD的CRS患者血液净化治疗指征进行了描述,推荐如下:

40、1、3、5型CRS患者的血液净化治疗指征同AKI,推荐进行连续性或杂合血液净化治疗,心血管状态稳定患者也可实施间断性血液净化治疗;

41、对于2、4型CRS患者:已经发展至ESRD的患者,血液净化治疗指征同终末期肾脏疾病,一般采用间断性血液净化治疗;心血管状态不稳定患者推荐连续性或杂合血液净化治疗,病情稳定后过渡到间断性血液净化治疗;未发展至ESRD疾病、合并严重容量超负荷且利尿治疗效果不佳患者,推荐进行缓慢持续超滤,心血管状态稳定患者也可实施单纯超滤;

42、合并严重炎症反应综合征5型CRS患者。可采用耦合式血浆过滤与吸附,或分子吸附再循环系统治疗,也可以在连续性或杂合血液透析、血液滤过及血液透析滤过基础上联合血液灌流或血浆吸附治疗。

而关于腹膜透析(PD),指南也从治疗模式、特点以及不同CRS的腹膜透析治疗模式选择上作出了推荐:

43、CRS患者可以选择PD治疗方式;

44、PD治疗CRS的指征与普通AKI或慢性肾脏病无差别;

45、对于1、3、5型CRS患者,建议选择自动化腹膜透析(APD)等减少腹膜透析液灌腹剂量,增加交换频次的PD模式;以减少PD对腹压和呼吸的影响;老年或心血管状态欠稳定的2、4型CRS患者,建议选择PD治疗。

关于CRS患者的心脏、肾脏移植治疗,指南推荐:

46、心肾联合移植是治疗严重心肾功能衰竭CRS患者的安全选择;

47、eGFR<30ml/min的CRS患者为心脏移植的相对禁忌证;

58、不建议NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ级CRS患者行单纯肾移植。

特殊人群的心肾综合征治疗

特殊人群包括儿童、老年人及妊娠女性。指南对于儿童CRS的原发病特征、多学科诊疗等方面作出了推荐:

49、建议组建多学科诊疗团队;

50、利尿和减轻循环淤血是一线治疗方案,建议根据CRS病因与分型及病情急缓等,选择利尿剂、超滤、RAS阻断剂及正性肌力血管扩张剂等;

51、注重CRS原发病和并发症的诊治。

而老年的CRS治疗,指南推荐:

52、建议组建老年CRS诊疗团队;

53、老年心脏或肾脏疾病的患者应加强运动营养和心理治疗,预防CRS发生;

54、老年CRS药物治疗无特殊,但应关注药物间相互作用和不良反应;

55、老年CRS的血液治疗指征应注重共病评估,提早实施超滤治疗,建议严重心力衰竭患者首先采用连续性血液净化治疗;

具有适应证的老年CRS患者,应尽早实施心脏医疗器械治疗。

妊娠女性的CRS治疗同样非常重要,指南推荐:

56、建议组成多学科团队管理,加强营养治疗;

57、利尿剂首选静脉袢利尿剂,慎用依普利酮或托伐普坦,不推荐MRA;

58、选择甲基多巴拉贝洛尔和长效硝苯地平等降压药物,禁用抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂β受体阻滞剂首选美托洛尔,不推荐阿替洛尔;

59、推荐选用洋地黄类药物,非洋地黄类药物选用多巴胺、左西孟旦,慎用多巴酚丁胺;

60、建议使用硝酸酯、多巴胺、非诺多泮、利钠肽等血管扩张剂;不推荐使用伊伐布雷定;

61、妊娠8周以上患者如具有适应证,可进行心脏再同步化治疗和植入性心律转复除颤器;血液净化治疗模式选择同普通CRS;

62、无论孕周,经过积极救治心力衰竭不能纠正者,应及时终止妊娠。

心肾综合征的血压管理

在CRS的血压管理方面,指南从降压治疗的时机、目标、药物选择等方面进行了阐述,包括高血压和低血压的治疗推荐:

63、优先采用诊室血压,推荐采用动态血压监测或家庭血压监测,血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想患者应考虑有创动脉血压监测;

64、建议血压≥140/90mmHg(65岁以上血压≥150/90mmHg)的CRS患者启动降压治疗,血压控制目标<140/90mmHg,65岁以上患者避免血压<120/70mmHg;

65、若无禁忌证,可以选择ACEI或ARB、ARNI、β受体阻滞剂、噻嗪类或袢利尿剂和醛固酮受体拮抗剂,不推荐使用α受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB;

66、低血压定义为收缩压<90mmHg,或平均动脉压(MAP)<65mmHg;低血压治疗初始目标为MAP 65~70mmHg;

67、扩容治疗推荐使用晶体液,不推荐使用羟乙基淀粉;

68、首选去甲肾上腺素作为血管收缩剂维持血压治疗,持续低血压的CRS患者应避免使用血管扩张剂;

69、低血压和/或组织器官低灌注的患者短期使用正性肌力药物。

心肾综合征的多学科联合管理

70、除了上述的主要内容外,指南对于多学科管理团队的组建、诊疗内容和管理流程作出了阐述,对于患者的随访管理、家庭成员培训也进行了介绍。

总结

此次我国即将发布的《心肾综合征诊治的临床实践指南》,是国内外首部以临床问题为导向、解决临床问题为目标的指南,让我们共同期待!

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