预防性给予苯海拉明/对乙酰氨基酚可减少颌面部手术后出现的苏醒期躁动和术后疼痛:一项随机对照试验

全身麻醉后术后早期出现苏醒期躁动可能导致躁动、定向障碍和暴力行为如自我拔管导管,移除导管,喉痉挛和低氧血症。颌面部手术与较高的苏醒期躁动发生率相关。

全身麻醉后术后早期出现苏醒期躁动可能导致躁动、定向障碍和暴力行为如自我拔管导管,移除导管,喉痉挛和低氧血症。颌面部手术与较高的苏醒期躁动发生率相关。上呼吸道通常非常疼痛,被血液和分泌物污染,可能导致咳嗽和喉痉挛。清醒拔管和这些手术后患者在气道管理中的合作非常重要的。许多研究已经进行来减少躁动及其并发症,特别是进行鼻整形手术时使用右美托咪定、曲马多和瑞芬太尼。尽管有各种对成人患者出现躁动的发生率和预防的研究,但许多研究仍在进行中。有学者进行了一项随机对照试验,研究结果以Prophylacticadministration of diphenhydramine/paracetamol reducedemergenceagitation and postoperative pain following maxillofacial surgeries:arandomized controlled trial为题发表在《EuropeanArchives of Oto-Rhino-LaryngologyEuropeanArchives ofOto-Rhino-Laryngology》杂志上。

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目的  

苯海拉明是一种具有中枢镇静作用的抗组胺药,也可能增强麻醉剂的镇痛和镇静作用。预防性使用苯海拉明也用于减少妇科腹腔镜手术后导管相关的膀胱不适患者的术后躁动。

在本临床试验中,我们假设在麻醉诱导过程中预先注射苯海拉明可以减少成年颌面部手术患者出现苏醒期躁动,也可能提高恢复质量。

材料与方法  

纳入标准:所有18-50岁进行择期颌面手术的患者。

排除标准:药物成瘾,心、肾、肝衰竭史,前列腺增生,青光眼,使用抗恶心呕吐药物史。

研究材料:记录患者麻醉诱导前、进入恢复室、进入恢复室5min后的数据。内容包括患者的姓名、年龄、性别、手术时间、麻醉时间、拔管时间、苏醒期咳嗽评分、急性疼痛NRS评分、镇痛药需求情况、心率、平均动脉压、止吐剂需求情况、恢复室停留时间。

研究过程:采用区组平衡随机化方法将患者随机分为苯海拉明组(D组)和对照组(C组)。在研究之前,其中一个非研究团队成员的人使用随机生成器软件执行随机化过程,为干预组和对照组组成四个区组。四个区组的完整卡片放在一个信封里给了不知道研究情况的手术室负责人。患者进入手术室后给患者一张卡片,并在使用研究药物或安慰剂前立即打开。患者不知道研究方案,麻醉师和外科医生也不知道注射的溶液种类。研究药物和安慰剂每天由麻醉护士准备好(用氯化钠0.9%稀释至5mL),并用随机编号进行编码。

标准监测后,麻醉诱导前,D组静脉注射用5cc注射器(1毫升=10mg)稀释的苯海拉明0.5mg/kg(最大50mg),C组注射相同体积的5ccs生理盐水作为安慰剂。两组患者的麻醉效果相同;我们使用了咪达唑仑0.05mg/kg,芬太尼2μg/kg作为所有患者的预用药。然后进行麻醉诱导,我们使用异丙酚1-1.5mg/kg、利多卡因1.5mg/kg和阿曲库铵0.5mg/kg。麻醉期间保持持续输注瑞芬太尼0.2μg/kg/h和吸入异氟醚。切口前,所有患者在5分钟内缓慢静脉注射0.1mg/kg硫酸吗啡。拔管前15min输注1g对乙酰氨基酚。拔管前10min停止输注瑞芬太尼和吸入异氟烷。手术结束时,给予新斯的明50μg/kg和阿托品20μg/kg以拮抗肌肉松弛药。当患者开始自主呼吸并能够对口头指令产生反应时,就进行拔管。拔管后,患者被转移到麻醉后护理病房(PACU),由一名不了解研究目标的麻醉师和护士观察患者。苏醒期定义为从注射拮抗剂到拔管后3分钟的时间间隔。

作为主要结果,患者的苏醒评估采用Riker镇静-躁动量表如下:

1.对有害刺激的最小反应或没有反应

2.物理刺激可唤醒,但不能交流

3.难以唤醒,但对语言刺激或一个温和的晃动有反应

4.平静并且服从指令

5.焦虑或身体躁动,口头指令能使其平静

6.需要约束,以及经常的口头提醒限制

7.拉动气管导管,试图拔出导管,或击打工作人员

在苏醒期间,得分大于4分被定义为出现苏醒期躁动。记录从对第一次言语反应到拔管的时间长度。

苏醒期咳嗽的严重程度采用四点量表评估:0分-无咳嗽,1分-单次咳嗽,2分-咳嗽持续<5秒,3分-咳嗽持续≥5秒或连续咳嗽。

在麻醉诱导前、进入恢复室、进入恢复室5min后分别记录心率和平均动脉压(MAP)。

作为次要结果的急性疼痛的强度使用11点数值评分量表(NRS)在到达PACU、到达PACU5min和30min时测量。(0;没有疼痛,到10-可以想象的最严重的疼痛)。作为治疗的镇痛药,当NRS为≥5分或患者要求镇痛药时,给予芬太尼(50µg)。

在恢复室,恶心呕吐使用四点评估:(0)无恶心,(1)轻度,(2)严重需要止吐,(3)恶心、呕吐,或两者均评估,如果恶心呕吐评分≥2,则给予4mg昂丹司琼静脉注射。患者Aldrete评分≥9时从PACU转出。

统计学分析:

样本量的计算是基于苏醒期躁动接近48%的发生率。假设苯海拉明预用药可减少50%的苏醒期躁动(误差值为0.05,可能性为80%),每组需要40名受试者。经过统计分析后,结果以定量变量的均数±标准差(SD)表示,并以分类变量的绝对频率和百分比进行总结。分类变量的比较采用卡方检验或Fisher精确检验。定量变量也用studentt检验或Mann-WhitneyU检验进行比较。为统计分析,使用了统计软件SPSS版本17(SPSSInc.,Chicago,IL)。P<0.05被认为具有统计学意义。

结果  

在本研究中,85名患者进行了资格评估,80名受试者入选并完成了研究(Fig.1)。 

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所有患者术前均随机接受苯海拉明或生理盐水治疗。两组患者的人口统计学特征和手术过程相似(Table1)。

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拔管期间, D组出苏醒期躁动的发生率低于 C组(16%vs.49%,P=0.041),拔管后2min,所有患者的躁动均消退。从停用异氟烷到拔管的时间无差异(D组为7.7minvs.C组6.8min,P=0.082)。两组间异氟烷最低肺泡有效浓度无差异(1.1±0.2)。

在恢复室中的全身麻醉的苏醒期参数见表Table2。

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两组诱导前的平均动脉压相同(78.12±11.13vs.80.21 ±13.34).在PACU中,D组的血流动力学变化明显低于C组。

讨论  

这项前瞻性双盲随机研究的主要研究表明,预先注射苯海拉明(0.5mg)可有效减少颌面部手术后出现的苏醒期躁动,并且不延迟拔管。此外,接受苯海拉明治疗的患者的恢复质量在疼痛强度、恶心和镇痛的需要这些方面都更好。据报道,成年患者在普通手术后苏醒期躁动的发生率高达50%。其发生率取决于几个因素,如男性、手术类型、吸入麻醉药、气管导管和膀胱导管。据报道,成年患者在颌面手术后苏醒期躁动发生率高达47%。在颌面部手术中,由于手术部位疼痛、鼻内气管插管、喉咙底部血液、窒息感,躁动的发生率通常会增加。

在我们的研究中,在C组中,苏醒期躁动的发生率为49%,这与Kim的研究相似。在我们之前的研究中,预用药前口服加巴喷丁/可乐定可减少颌面部手术中的苏醒期躁动,但增加了拔管时间。在鼻部和耳鼻喉科手术中,控制患者的躁动是很重要的,因为手术部位靠近气道。苯海拉明是一种抗组胺药,已被用于治疗过敏反应、恶心和呕吐,它也能增强阿片类药物镇痛效果。在我们的研究中,苯海拉明组在苏醒期咳嗽的评分较低。苯海拉明残留的镇静和协同镇痛作用降低了PACU患者疼痛的严重程度和镇痛需求。疼痛最常见的后果之一是术后血压和心率升高。在PACU中,D组的平均动脉压低于C组。苯海拉明是一种有效的抗胆碱能药物。这种效应是导致PACU患者心率增加的原因。

苏醒期躁动,有时因为要保证气道通畅,会延迟拔管时间。在我们的研究中,C组的拔管时间没有增加。这项研究有几个局限性。由于急性疼痛和躁动会对患者和工作人员造成最大风险的伤害,本试验集中于在PACU期间出现急性疼痛,苏醒期躁动的发生因素和恢复质量上。我们没有评估躁动,急性疼痛的严重程度,以及在病房期间的任何可能的并发症。

结论  

麻醉诱导时预防性给予苯海拉明(0.5mg/kg)可使颌面手术后顺利苏醒且无并发症。并提高了麻醉后护理病房的恢复质量。

头头是道的点评  

全麻苏醒期躁动在临床工作中并不少见,是麻醉苏醒期出现的一种状态,主要表现为兴奋、躁动和定向障碍等,可能表现出一些不适当行为,如肢体的无意识动作、挣扎、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。苏醒期躁动多发生于拔管后15分钟,有研究表明国内发病率有22.5%,口腔颌面外科手术术后躁动的发病率为63.16%。引起苏醒期躁动的因素有很多,不适刺激比如胃管、导尿管、气管插管等,这些刺激通常多项并存,令患者难以忍受而躁动。术后的疼痛刺激也是诱发躁动的重要因素,临床上患者对麻醉药的敏感性存在明显个体差异所以常规用药不能满足所有患者及手术的需求,通常疼痛刺激越强,诱发躁动的几率越高,尤其在胸腹口腔手术患者中。防治术后躁动,麻醉期间要掌握手术的进程与刺激程度,随时调整用药,控制麻醉深度。对于创伤较大的手术要有超前镇痛的观念,镇静镇痛程度足够,减轻手术操作对患者的刺激。同时也要兼顾麻醉相关的细节操作,气管插管时做好咽喉部的表面麻醉可以明显提高患者对插管和吸痰的耐受程度。该研究中预防性术前使用苯海拉明能增强全麻药物的镇静镇痛作用,减轻了患者术后疼痛的程度,减少了术后躁动的发生。对于临床上术后躁动的防治具有一定的指导作用。

苏醒期躁动在临床中的发生并不少见,可能对患者的生理功能产生不良影响, 甚至影响手术效果和术后康复。苏醒期躁动,明确病因,重在预防,防治结合方能最大程度的降低其发生率。

编译:黄晓童   审校、点评:严佳  

原文链接:

Khajavi MR, Saffarian A, Majidi F,Moharari RS, Pourfakhr P, Parhiz SA. Prophylactic administration ofdiphenhydramine/paracetamol reduced emergence agitation and postoperative painfollowing maxillofacial surgeries: a randomized controlled trial. Eur ArchOtorhinolaryngol. 2021 May 27. doi: 10.1007/s00405-021-06904-4. Epub ahead ofprint. PMID: 34043064.

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