下肢深静脉的超声检查详解...

下肢深静脉血栓形成后综合征是临床上常见的周围血管疾病,多见于在下肢深静脉血栓形成发病早期未能得到明确诊断和有效治疗,在发病后数月、数年后才来就诊的病人。

来源:超声联盟

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编辑:超人生活

       下肢深静脉血栓形成后综合征是临床上常见的周围血管疾病,多见于在下肢深静脉血栓形成发病早期未能得到明确诊断和有效治疗,在发病后数月、数年后才来就诊的病人。

       临床上主要表现为肢体肿胀、静脉曲张、湿疹性皮炎及皮肤色素沉着等静脉瘀滞的表现。下肢深静脉血栓形成后综合征的诊断主要依靠静脉造影和彩色超声多普勒,而彩超具有无创、重复性好、准确率高的优点,逐渐成为诊断此病的首选。  

       彩色普勒超声诊断仪,线阵探头,频率7.5~10MHz。受检查者先取仰卧位,患肢髋关节略外旋,大腿轻度外展且膝关节略曲,使整个下肢呈松弛状态。自上而下顺序检查髂外、股总、股浅、股深及大隐静脉;之后取俯卧位,检查静脉及小腿静脉。以纵切和横切显示血管,灰阶超声主要观察血管内径、管壁结构及血栓情况,CDFI主要观察管腔内有无血流显示、充盈缺损及血液返流情况,必要时挤压小腿腓肠肌以利血流显示。    

      超声诊断DVT优点:

      彩色多普勒超声具有很高的特异性和敏感性,是 超声诊断技术的重要发展。

      属无创性的检查方法,操作简便、又有明确的诊断标准,便于推广应用。

      下肢静脉的解剖、管壁结构

      浅静脉 :大隐静脉         小隐静脉

      深静脉:名称、走行与下肢伴行动脉 一致。正常内径较伴行动脉宽,但小于动脉的两倍。横截面积约为伴行动脉的三倍。

      交通支静脉(穿静脉):深浅静脉之间的一组静脉,大腿较少,小腿较多。      

      股浅静脉≠“浅静脉”

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下肢静脉的解剖:

       静脉中存在瓣膜,多为二瓣型,为单向阀门作用,但髂总静脉内一般无瓣膜。

       小腿深静脉特点是胫前、胫后静脉、腓静脉为成对静脉,位于伴行动脉的两侧,故小腿动脉是检查小腿静脉的“向导”。

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下肢静脉的管壁结构

       下肢静脉有贮血作用,管腔较大、壁薄、弹性纤维少,血流少时外形呈扁缩状态。内中外三层膜分界不如动脉清楚。

检查方法(Methods of Examination )

       体位:站立位较卧位容易检查

       探头应轻放以免静脉被压瘪显示不清。一般选用线阵探头(linear array probe),5~10MHz,壁滤波50~100Hz。

       小腿静脉解剖变异多,又是成对的,增加了检查难度,需特别仔细、耐心。

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压迫(闭)实验

      与动脉不同,静脉管壁很薄,内部的血流对管壁形成的压力较小,在少许外力作用下静脉管腔就可以闭合

      这个特征对于静脉血栓的诊断具有重要意义:如管腔内有血栓存在,静脉管腔的可压缩(闭)性就会消失

      最好取横切面观察静脉的可压缩性,因为在长轴切面很容易因探头的移动或血管位置的改变而失去正常切面

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检查顺序:

按血管走行检查;

先横切后纵切;

先黑白后彩色;

  二维   彩色血流显像   频谱。

静脉检查压一压,不能压瘪为血栓;

怀疑静脉瓣功能不全:应用乏氏试验及挤压试验。

检查体位:

下肢动脉:仰卧位,受检的腿略外展、外旋,膝关节稍弯曲,呈现“蛙腿位”。俯卧、侧卧多用于腘动脉等。

下肢静脉:检查股静脉时,可用坐位或床头抬高30度(头高脚低位),大腿轻度外旋,使下肢静脉充盈。检查腘动脉及其远端静脉时,最好用站立位,主要也是让下肢静脉充盈,容易检查。

下肢动脉检查:

主要包括髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫动脉、腓动脉、足背动脉。

中英文对照

 髂外动脉    External Iliac Artery          EIA

 股总动脉    Commone femoral artery         CFA

 股浅动脉    Superficial femoral artery     SFA

 股深动脉    Deep femoral artery            DFA

 腘动脉      Popliteal artery               POA

 胫前动脉    Anterior tibial artery         ATA

 胫后动脉    Posterior tibial artery,       PTA

 腓动脉      Peroneal artery                PA

 足背动脉    Dorsalis pedis artery          DPA

正常下肢静脉声像图

灰阶(grey scale):管腔显示清晰、内壁光滑、连续性好,腔内为无回声,探头加压后管腔被压瘪或消失。深吸气或 Valsalva 试验内径增宽(说明检查部位与近心端之间的静脉是开放的)。

部分受检者,高分辨率仪器可显示静脉瓣。低速血流状态下,瓣尖周围可见少量聚集的红细胞回声。部分静脉内呈“云雾状”流动的血液。

CDFI PW 表现

自发性血流

单向性血流

期相性血流

挤压小腿放松后或Valsalva试验无反流或仅见少量反流。

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下肢深静脉血栓

下肢静脉易形成血栓的原因 血流缓慢,在瓣膜处易有涡流发生

管壁薄、壁外的刺激容易影响到内膜

管壁产生纤溶蛋白因子的功能低下

血栓形成的发展

随血流方向延伸、增大,局部阻塞。

血栓脱落引起栓塞,下肢的易引起肺动脉栓塞

下肢 DVT 形成的主要部位:

小腿肌肉内的静脉

胫后静脉

腘静脉

股深静脉的末端

股总静脉和股浅静脉的近侧段

髂静脉,特别是髂外静脉

循环重建

阻塞血管的再通:血栓形成⇒开始机化(2~3天)⇒血栓与管壁间产生空隙(2-3周达高峰)⇒再沟通

侧支循环的建立

诊断术语(Terminology of Diagnosis)

凝块(clot):指任何血液凝固块

血栓(thrombus):指原位血管内的血液凝固块

大腿(thigh):指臀部与膝之间的下肢部分

小腿(leg):指膝和踝之间的下肢部分

腿肚子(calf):指小腿后侧部分

近心端或近侧端(proximal)离心脏较近的部位

远心端或远侧端(distal):离心脏较远的部位

超声诊断标准:

主要标准

探头加压管腔不被压瘪,甚至压力已使相邻动脉变形的情况下.

管腔内见实性回声.

CDFI  完全栓塞则无血流信号

部分栓塞血流充盈缺损

PW  为连续性血流而非期相性血流

慢性血栓时管腔显示不清,可见侧支形成.

次要标准

深吸气或呼气后静脉内径变化不明显,直径增加小于10%.

静脉壁搏动消失

高频探头见静脉内缺乏“云雾状”血流

静脉内径大于伴行动脉的 二倍

挤压远侧肢体或屈足时静脉内血流不加速

静脉瓣不运动

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血栓形成后循环重建

再通    髂外静脉、股总静脉再通可能性       很小,股浅静脉再通率50%、腘静脉再通率为95%。

侧支循环的建立  

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血栓的分期:

急性血栓:一至二周内   

管腔内低回声或无回声;内径明显增宽;血栓浮动;加压后管腔无变化。

亚急性血栓:数周以后

管腔内回声增强;血栓缩小;血栓附壁;血流部分恢复

慢性血栓:数月至数年

分型:

中央型:髂静脉—股总静脉受累

周围型:腘静脉—小腿静脉

混合型:中央型+周围型(临床常见)

报告书写内容

血栓的部位

栓塞的程度:部分性 或完全性

分期分型

有无侧支循环的建立

检查下肢静脉血栓的注意事项

灰阶超声和彩色多普勒成像质量较差的情况下,诊断容易出现错误。

根据检查深度选择适当的探头频率

髂静脉 内收肌管内的股浅静脉  小腿静脉成像质量差

受肠气干扰,髂总和髂外 静脉显示不清时,可通过股总静脉间接了解髂静脉的开放情况。

由于股深静脉血栓有引起肺栓塞的可能,故股深静脉近侧段应作为常规检查部位。

大腿内收肌管的 股浅静脉难以直接显示,可通过腘静脉间接诊断。

双静脉畸形是一种先天发育异常,如双股总静脉或双腘静脉,检查时易出现漏诊。成对的小腿静脉以伴行动脉作标记,若动脉闭塞时检查带来困难。

小腿静脉间的交通支血管很常见,故可在血栓近心端和远心端内获得正常频谱,所以小腿静脉正常血流不除外同一静脉系统内有血栓。

评价(即临床意义)

彩超诊断下肢静脉血栓有很高的敏感性和特异性。

无创  操作简便   可重复

局限性:如血管位置深,声束与血流方向夹角为90度时,则无血流信号。

干扰因素多等

所以超声不能完全代替静脉造影,两者应结合运用

下肢静脉超声检查中的困惑???(争议的问题)

单侧肢体症状:单侧肢体超声检查还是  双侧肢体超声检查?

超声检查的范围:自腹股沟至小腿还是仅检查股总静脉和腘静脉的“两点式”检查法?

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 对下肢深静脉血栓形成后综合征的分类,根据血栓和再通情况,分为以下几型。

 Ⅰ型(完全闭塞型) 灰阶显示静脉管腔内充满实性回声,不能压扁,CDFI显示管腔内无血流信号,血流主要通过浅静脉及周围的侧支回流。  

 Ⅱ a 型(以闭塞为主的部分再通型) 灰阶显示静脉管壁毛糙,管腔内大部分实性回声,部分可压扁,CDFI显示管腔内呈偏心性狭窄或“细束状”、“溪流状”的血流信号,血流间断。  

 Ⅱ b 型(以再通为主的部分再通型) 灰阶显示静脉管壁略模糊,管腔内无回声或有小部分强回声光团,探头加压大部分管腔可压扁,CDFI显示大部分血流信号充盈,局部充盈缺损,做乏氏动作或挤压近端肢体可有返流。  

Ⅱ c 型(以黏连为主的部分再通型)  灰阶显示静脉管壁模糊不清,甚至与周围组织黏连,导致无法分辨正常的静脉解剖结构,CDFI显示部分血流信号,血流不规则,周围有较丰富的侧支血流信号。  

Ⅲ型(完全再通型) 灰阶显示管腔内呈现无回声,探头加压可压扁,CDFI显示管腔内有填充欠规整或暗淡的血流信号,做乏氏动作或挤压近端肢体可有明显返流。  

 下肢深静脉血栓形成后综合征是常见的先阻塞后倒流性血管病,它的血流动力学改变是由于静脉回流障碍或静脉血液倒流或两者共同作用所致。由于静脉回流障碍或静脉返流导致静脉血液淤滞,血流缓慢。同时由于代谢产物蓄积损伤内皮细胞,血粘度升高,致使血栓形成,反复出现。长期静脉高压,组织缺氧,致使静脉血管及周围区域的软组织出现一系列病理改变。下肢静脉造影是诊断下肢静脉性疾病的“金标准”,但由于造影属于有创性检查,有痛苦,且又有一定的危险性,所以目前,超声已取代造影成为诊断下肢静脉疾病的首选。

      超声诊断下肢深静脉血栓形成后综合征具有无创、实时、动态、重复性好、准确率高的特点,且能充分了解血管内外的解剖学改变,观察静脉管壁、血流充盈、静脉瓣返流程度以及侧支循环是否建立和血栓的溶液情况,可直观地观察到血流动力学改变,所以具有很高的使用价值。通过对治疗前后声像图的对比,可以提示临床的治疗效果,对于临床治疗具有很大的指导作用。当然超声技术也有自己的不足,超声显像能力依赖于探头频率,对于解剖位置较深的血管或细小血管显示欠佳,而且CDFI在血管整体观察和显示侧支循环方面仍然存在一定的缺陷,与检查者的技术水平也有很大的关系,所以这一技术目前仍不能完全代替下肢静脉造影。这都是我们在以后的工作中应当引起重视的。尽管如此,彩色超声多普勒对于诊断具有很高的敏感性,可为临床诊断提供首要的客观依据,是指导治疗、观察疗效及判定预后的一种有价值的诊断方法。

总结

四肢静脉血栓各阶段超声表现

(1)二维超声表现:

   1)急性血栓(两周以内血栓):急性血栓呈低-无回声,静脉管径扩张,探头加压管腔不能压瘪。

   2)亚急性血栓(数周以后血栓):血栓回声逐渐增强,因血栓的溶解和吸收,血栓变小,静脉管径恢复正常大小。

   3)慢性血栓(数月至数年血栓):血栓为中强-强回声,静脉壁增厚,静脉内径变小,血栓机化时可与静脉壁混为一体。

(2)彩色多普勒表现:

     完全性静脉血栓形成时病变段及近远端无彩色信号,不完全性静脉血栓形成显示彩色血流充盈缺损,血栓边缘或中间点条状血流明显变细,红蓝不一。慢性血栓可见侧支循环建立。

(3)频谱多普勒表现:

     栓塞范围局限时呈高速连续性充填频谱。栓塞范围广泛是呈低速连续性充填频谱非栓塞部分取样频谱不随呼吸运动变化呈连续性。

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二维超声显示股静脉内血栓形成,扩张的的股静脉管腔内充满异常回声(A),探头挤压过程中,股静脉无塌陷(B),股静脉和大隐静脉内血栓形成(C),脉冲及彩色多普勒显示大隐静脉内低速血流信号,不随呼吸波动(D)。FVT,股静脉血栓;GSVT,大隐静脉血栓;GSV flow,大隐静脉血流。

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下肢深静脉血栓彩色多普勒血流图

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