转型期的公立医院,该如何加强内部控制?

如何实现从高速发展到高质量发展,从粗犷式管理到精细化管理,从行政化管理到绩效管理,已经成为公立医院可持续发展的内在需求。

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当前,我国公立医院的发展进入转型阶段的阵痛期,医院收入的上升空间很小了,医院的发展遇到瓶颈,如何实现从高速发展到高质量发展,从粗犷式管理到精细化管理,从行政化管理到绩效管理,已经成为公立医院可持续发展的内在需求。国家卫健委及时颁布的《公立医院内部控制管理办法》,有助于公立医院进一步规范经济活动及相关业务活动,有效防范和管控内部运营风险,防范舞弊和预防腐败,提高资源配置和使用效益。

一、研究背景及意义

2020年,国家卫健委和国家中医药管理局印发《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发[2020]31号),明确指出公立医院的内部控制,是指在坚持公益性原则的前提下,为了实现合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标,医院内部建立的一种相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度;是通过制定制度、实施措施和执行程序,对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段的总称。

《公立医院内部控制管理办法》的颁布要求公立医院全面推进内部控制建设,对于公立医院来说,一方面要肩负起公益性质的医疗活动,参加疫情防控;另一方面要加强医院的运营管理,保持可持续发展。公立医院从高速发展转变为高质量发展,从粗犷式发展转变为精细化发展,标志着公立医院的发展进入转型期,因此,怎样防范风险是本生命周期公立医院最重要的经济增长点,制定适应自身特点和差异化的内部控制制度,实现医院整体绩效的最大化就有着非常重要的现实意义。因此,国家卫健委及时出台一系列文件,要求公立医院加强经济运营管理、内部控制管理、全面预算管理。

公立医院的内部控制包括单位层面控制和业务层面控制。单位层面内部控制建设主要包括:单位决策机制,内部管理机构设置及职责分工,决策和执行的制衡机制;内部管理制度的健全;关键岗位管理和信息化建设等。公立医院业务层面的内部控制包括十二个方面,分为两个手段和十个内容,两个手段是预算管理和合同管理,十个内容是收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、医疗业务管理、科研项目和临床试验项目管理、教学管理、互联网诊疗管理、医联体管理、信息系统管理。

二、公立医院运营中存在的问题

(一)收入方面。随着国家经济发展增速的减缓,国家经济结构难以调整,财政对公立医院的直接拨款增速下降,更多的是通过增加对医保基金的拨款,由医保部门代表政府和患者向医院购买医疗服务。同时,医药卫生体制改革的推进,医保支付方式改革,药品和耗材零加成,医保局对公立医院的飞行检查,市场监督部门、审计部门、税务部门对医院的监督检查,公立医院收入上升幅度大幅度下降,医院收入的上升空间已经很少了,医院收入遇到了瓶颈,公立医院进入转型阶段的阵痛期。

(二)支出方面。一是公立医院业务活动复杂,包括十二个方面,涉及内部不仅包括经济运营、资产管理,还包括医疗和科研教学、信息化建设等。二是公立医院的资金规模大,管理层内部控制意识薄弱,内部经济和业务活动不规范,内部权力运行缺乏制约,资金资产安全和使用有效难以保障,资源配置和使用效益不高,缺乏对经济活动及相关业务活动运营风险进行有效防范和管控的方法和手段。

(三)《公立医院内部控制管理办法》明确了公立医院内部控制目标、实施要求及管理职责,提出公立医院内部控制风险评估应当重点关注的内容、建设的主要内容、报告编制原则和报送方式、评价工作实施主体及内容。要求公立医院需要通过制定制度、实施措施、优化执行程序,进一步强化内部控制,有效防范风险,保证医院资产资金安全,提高资源配置和使用效益,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制。

三、公立医院加强内部控制的具体措施

(一)加强资金管控

货币资金是维持医院正常运行的基础,同时也是医院流动性最强、风险最高、质量最高的资产,资金收支业务贯穿于医院业务活动的全过程,如果疏于管理导致货币资金流失,会给医院的经济运营和医疗活动带来严重的困难。因此,货币资金控制是医院内部控制的关键点。

1、医院收入主要包括财政补助收入、医疗收入、科教项目收入和其他收入。资金来源控制:出纳员对每天发生的四种业务收取的货币资金进行日清日结,月底设专人核对银行账与银行对账单,加强现金风险控制,实现账实相符,考核并评价出纳员;设置专人对于每日收入日报表进行账证核对,确保每日的医疗收入准确真实;设置专人对门诊收费票据、挂号收费票据、住院收费票据根据当日收费报表进行核销,防止票据流失;设置专人对医院开具的收据和资金往来票据进行核销,确定医院收取的货币资金全部及时入账,保证票据和现金的安全有效;设置专人对门诊一卡通预交金进行核查,确保收取的预交金全部及时上缴并进行账务处理,保证线上交易的资金安全和资金核算准确。

2、医院支出主要包括业务支出、科教项目支出、采购支出、差旅报销支出等。对于资金支出控制:支票签章人员的岗位分离,出纳负责财务公章和本人签章,由专门人员对支票金额、付款单位等进行核对后,财务负责人签章;对于资金消耗主要根据业务的不同,设置专门管理人员检查资金支出项目是否合理,资金程序是否合规,坚持“无预算、无合同、无付款”原则;退还患者住院费是医院的日常性资金支出,设置专人对退还住院费患者的信息进行登记,以备后续查看、支票核销等工作。

(二)加强全面预算管理

全面预算管理是公立医院内部控制的重要手段,医院要坚持以“统筹兼顾、全面预算;勤俭节约、量力而行;讲求绩效、收支平衡”的总体原则进行预算编制工作。在日常工作中,医院对各项业务进行全院、全员、全额、全过程管理,严格按照“无预算、无开支”进行全面预算管理。

医院设立三级预算责任体系:预算决策机构设置预算管理委员会;预算专职机构设置预算管理办公室;预算执行机构设置预算管理责任部门。医院从以下几个方面加强全面预算管理:

(1)预算编制:预算管理委员会按照“自上而下与自下而上”相结合的方法和流程编制医院年度预算,预算管理委员会审议通过预算,报院长办公会讨论通过后,将年度预算下达给各处、室相关部门。

(2)预算控制:预算管理委员会严格按照“无预算、无支出”的原则对医院经济业务活动进行审批、控制。

(3)预算执行分析:每半年对医院预算执行情况进行年中分析,汇报上半年收入预算、支出预算、项目预算的完成情况。

(4)预算调整:医院根据年中预算执行情况分析,每年年中对预算进行一次调整,预算调整需经院长办公会及预算管理委员会讨论后生效。

(5)预算考评:医院建立预算激励与约束机制相结合的预算考评体系,年度终了对各处、科室的预算执行情况进行绩效考核,以预算完成情况作为考核指标,同时作为下一年度预算审批的重要依据。

(6)医院的年度预算制定后,财务部门要将采购预算转物管部门和采购部门各一份,物管部门向采购部门报送采购计划时不得报送预算外的采购计划;采购部门拿到物管部门的采购计划时首先要核对是否属于预算内,不属于预算内的不予采购;财务部门在收到物管部门和采购部门交来的付款计划时,首先要审核是否与预算完全相符,不相符不付款。

(三)加强全成本核算

成本核算是医院战略制定和成本控制的基础和保证,通过全成本核算合理配置医院资源,有效控制医院成本,将医院的绩效考核与成本核算挂钩,一方面通过绩效考核提高医务人员控制成本的积极性,推动医院的成本控制;另一方面以成本核算为工具和抓手推动医院的精细化管理。全成本核算应该包括科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算、项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算等。

成本控制是内部控制的关键环节,具体工作如下:对医院发生的各项费用依据“受益原则”进行成本分摊,即谁受益谁分摊、受益多分摊多、受益少分摊少,不受益不分摊;定期对医院成本进行财务分析,形成成本分析报表,包括月度成本报表、季度成本报表、年度成本报表。

(四)加强资产管理

1、固定资产管理

医院建立“统一领导、归口管理、分级责任、责任到人”的固定资产内部管理体制,设置专门的固定资产会计对全院的固定资产(包括:房产基建、专业设备、一般设备、图书、其他固定资产)进行管理。

(1)相关职能部门设立专门的固定资产管理人员,财务部门的固定资产会计每月与职能部门的固定资产专管人员进行对账,同时,固定资产会计每月与医院财务会计核对固定资产余额、发生额,确保账账相符。

(2)建立固定资产核算与管理相应的制度,定期进行盘点,分类进行核算,并采取责任制管理模式,如果出现问题,要合理追责,防止国有资产流失,确保国有资产的安全完整,做到账实相符。

(3)固定资产会计每月与财政系统登记的固定资产进行对账,医院固定资产原值与财政固定资产原值一致。

2、其他资产管理

(1)医院设置专门管理人员对其他资产进行管理,包括在药学处设立药品会计;医学工程处设立材料会计;总务处设立物资会计。

(2)各部门会计根据医院财务制度的规定切实做好药品、材料、物资的进、销、存管理和核算工作。

(3)各部门会计严格按照“金额管理、重点统计、实耗实销、日清月结、季末盘点”的管理办法进行资产管理。

(4)各部门会计设置部门辅助账,每月向医院财务会计提交报表,做好对账工作。

(五)加强合同管理

合同控制是内部控制的重要手段之一,规范和加强合同的内部控制可以有效防范医院面临的经济和法律风险,预防经济纠纷和经济赔偿。医院设置专门的合同管理人员,进行合同控制:

招标采购中心及各职能部门签订的经济合同必须提交财务部门进行备案,合同管理人员收到交来的合同要同预算进行核对,预算没有的采购项目不予接收,属于预算内的在信息系统进行信息录入、统一管理。

(1)合同管理人员重点关注合同的履行情况,同时将合同控制与预算控制相结合。

(2)合同管理人员定期对合同进行分类、归档,登记合同的订立、履行、变更情况,实现对合同的全过程管理。

(六)加强内部稽核控制

医院设立专门的内部稽核人员对医院的财务核算工作进行复核和监督。主要工作有:

(1)审核凭证:内部稽核人员及时审核会计凭证,发现问题及时更正,确保会计凭证的准确性,从而保证会计核算工作的规范性、完整性。

(2)核对银行存款日记账与存款明细账,确保医院的货币资金流入与流出真实、合法、合规。

(3)查看医学工程处、药学处、总务处的辅助账是否准确,并且与医院总账进行核对,确保以上部门做到账表相符,账证相符,账账相符。

(4)核对固定资产总账与明细账是否一致,固定资产下设五个分类明细账金额与医院总账金额一致;固定资产累计折旧明细账与总账金额一致;固定资产总账与财政登记的固定资产金额一致。

(七)加强信息系统建设

信息化控制是公立医院内部控制的重要内容,信息系统是医院运营管理的神经系统,内部控制一定要镶嵌在信息系统才能贯彻执行。医院要构建经济运营平台,将会计核算模块、合同管理模块、预算管理模块、固定资产管理模块、成本管理模块、物流模块、专项资金模块,打破信息孤岛,提高医院的信息化管理水平,建立了适应医院自身业务需求与管理需求的信息化系统。

四、公立医院内部控制体系存在的问题及建议

(一)存在问题

通过对国内医院内部控制体系的现状分析,各家医院的内部控制建设秉承着全面性、重要性、制衡性、适应性的原则开展,主要体现在业务层面的内部控制,单位层面的内部控制依然比较薄弱,具体表现为:

1、各家医院管理层重视不够,没有将内部控制作为医院最重要的工作,牵头部门不明确,缺乏“一把手”工程的意识,总会计师在内部控制中的地位没有得到确立,作用没有充分发挥。

2、各家医院没有充分认识内控环境建设,内控环境是内部控制的基础和土壤,只要内控环境好,即使有一些漏洞也不会出现大的舞弊,内控环境不好,只要出现一些小的漏洞就会出现舞弊现象。

3、内部控制的工作环境并没有贯穿于医院所有经济活动和业务活动、所有工作流程和工作环节,内部控制工作不仅仅是内控执行者的任务,更应该是全院人员的工作。

4、内部控制更多的关注的是事中的流程控制,事后的监督控制,但很少关注事前的风险控制。

(二)建议

内部控制是公立医院运营管理的重要内容,是管理者充分利用和有效配置医院资源的重要手段,对提高医院运营管理水平、防止舞弊具有重要意义。

1、建立以风险为导向的内部控制机制

设立由书记、院长直接负责、总会计师具体负责的医院内部控制管理委员会,明确内部控制的牵头部门和各个职能部门,建立健全各个责任部门的职责和各项管理制度,从单位层面和业务层面优化医院的内控环境。

2、提升对内部控制工作的重视程度

由内部控制牵头部门加强对医院各个部门开展政策解读和培训,进行内部控制重要性的分析,将内部控制重新定位,与国家政策、医院发展、岗位优化、目标达成、个人利益等联系起来,提高全院各个部门及人员对内部控制的认识和重视。负责在内部控制中协调各个职能部门的工作。通过对医院临床业务科室、职能部门进行内部控制培训,梳理科学的内控体系。通过建立健全各职能管理部门的责任,加强内控的第一道防线;通过加强财务部门的后台监督责任,加强内控的第二道防线;通过内部审计部门对内部控制履行再监督的责任,加强内控的第三道防线;通过对医院员工进行全员培训,营造出“人人重视内部控制,人人参与内部控制”的良好氛围,加强内控的第四道防线。

3、强化外部审计的监督作用

外部审计是对医院全程内部控制的有效监督和评价,是对内部控制的再控制。医院聘请的外部审计机构通常配备高素质的专业审计人员,能够对医院内部各部门的经营情况、财务收支、业务往来以及经济责任等活动出具客观、公正的审计报告,起到对内部控制工作的约束和评价作用,同时也帮助医院各部门发现问题、及时解决。定期或不定期的审计可以评价医院内部控制体系的设计是否合理、执行是否规范、找出优缺点,提出改进建议,有利于及时纠正内部控制工作中的运行偏差。

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