指南共识 | 麻醉前访视和评估专家共识(2020版)

麻醉前访视和评估目的



麻醉前访视和评估专家共识(2020版)

发布:中华医学会麻醉学分会


一. 麻醉前访视和评估目的


 

1. 了解患者病史,评估麻醉风险。

2. 优化患者术前治疗方案,制定合适的麻醉方案。

3. 缓解患者术前紧张情绪,签署麻醉同意书。

二. 麻醉前访视评估人员资质


 
1. 麻醉医师亲自去病房询问患者病史或通过麻醉专科门诊进行术前评估。
 
2. 基于计算机或智能设备的患者自我评估问卷进行初步评估,然后由麻醉医师审核。
 
三. 麻醉前病史采集


 
1. 了解吸烟史、饮酒史、麻醉手术史、家族史和药物过敏史等,重点关注药物过敏史以及与麻醉不良事件密切相关的家族史,如恶性高热的家族史、假性胆碱酯酶缺乏史等。
 


 
2. 高血压病患者了解平时降压药使用情况以及平时血压控制情况,ACEI和ARB类降压药可能引起围术期低血压,如病人平时血压控制较好手术当天早晨药量减半或暂停服用,长期服用利血平降压患者建议术前7天停用以免引起术中顽固性低血压,其他类降压药应服用至手术当天早晨。
 


 
3. 合并冠心病,心脏瓣膜疾病或心律失常等心脏疾病患者应了解既往有无心肌梗塞病史,目前有无胸痛、胸闷和心悸等症状。评估目前临床心功能和运动耐量。对合并严重心脏疾病患者术前应完善心彩超、24小时动态心电图或冠脉CT等检查,请心脏专科医师共同会诊评估。
 


 
4. 合并有慢性阻塞性肺疾病或哮喘等呼吸系统疾病术前应了解患者平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状,近期有无急性加重等情况。肺部听诊有无哮鸣音、干啰音或湿啰音等异常呼吸音。采用6 min步行试验或心肺运动试验评估患者活动耐量,对慢性阻塞性肺疾病可通过BODE评分系统进行综合评估,术前应积极改善肺功能,支气管扩张剂和激素等药物应用至手术当天早晨。
 


 
5. 合并有神经系统疾病的患者应了解患者的疾病类型和严重程度,要特别关注脑血管疾病,建议所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表进行卒中风险评估。癫痫患者抗癫痫药物应服用至手术当天早晨,长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤。长期服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查,不建议术前常规停止抗抑郁药物治疗,仅需在术日早晨停用;选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应。不推荐术前常规停用5-羟色胺再摄取抑制剂,但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用;不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用,并转换为可逆性的同类药物;术前72h停用锂剂。
 


 
6. 对合并内分泌疾病的患者术前需详细评估原发疾病,特别是并发症的评估非常重要,必要时需请专科医师进一步评估。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂,停药期间监测血糖,使用常规胰岛素控制血糖水平;甲状腺功能亢进患者抗甲状腺药物和β受体阻滞剂应持续应用到手术当天早晨;甲状腺功能减退患者甲状腺素应服用至手术当日早晨。
 


 
7. 合并有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能评估,肝硬化患者可根据Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估。
 


 
8. 合并有肾脏疾病患者进行常规肾功能评估,对于所有需手术的肾脏疾病患者推荐根据慢性肾脏病流行病学合作(CKnEPI)公式估算肾小球滤过率(GFR),以评估患者的肾功能状况及术后发生急性肾损伤的风险。
 


 
9. 建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。根据评估结果合理制定围术期抗凝药物管理方案。
 
四. 特殊病人麻醉前评估


 
1. 老年患者可能合并多种疾病及多重用药,应评估老年患者的多种共病及多重用药问题,并建议采用基于年龄校正的评分量表,比如查尔森合并症指数进行共病评估,针对用药情况进行围术期适当的用药调整。同时,老年患者应进行功能状态评估。包括社交和认知等活动的能力总和,可应用BADL和IADL评分。另外,老年病人应进行虚弱和认知功能的评估。
 


 
2. 小儿患者术前需详细查询患儿的孕龄、生长发育、营养状况、气道、手术史、抢救史、插管史、和全身各系统疾病(心脏、肺、内分泌、肾脏疾病等)。对患有遗传代谢性或各种畸形综合征的患儿应进行细致深入的评估,有些先天性疾病可能合并多种器官畸形缺陷,特别是对合并心血管和气道畸形的患儿术前应进行相关的检查。早产儿可能合并支气管和肺部发育不良,术后发生支气管痉挛和缺氧的风险增加。患儿如有喘息、严重咳嗽咳痰、肺炎或哮喘急性发作,择期手术应延期,必要时最好推迟4-6周再行择期手术。对于重度阻塞性睡眠呼吸暂停,BMI>40 kg/m2的患儿术后建议重症监护。
 


 
3. 产科手术麻醉要特别注意预防误吸性窒息和肺炎。前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入是产科大出血的高危因素,术前要做好预防措施,常规进行中心静脉穿刺置管和有创动脉测压,对预计术中可能出现大出血的产妇应首选全身麻醉。合并有妊娠期高血压疾病的产妇,对无凝血功能障碍、弥散性血管内凝血、休克和昏迷的患者应首选椎管内麻醉。
 
五. 麻醉和手术综合风险评估


 
1. 麻醉风险评估
 
根据术前访视的结果,可参照美国麻醉医师协会(ASA)分级方法,对手术患者的全身情况做出评估。
 


 
2. 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估
 
手术过程本身也是围术期风险的影响因素,它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。一般而言,腹腔、胸腔和大血管手术,以及较长时间的、复杂的手术,有较大量的失血和术中液体转移的手术,以及急诊手术,与较高的围手术期风险相关。
 
六. 麻醉专科评估


 
1. 气道评估:推荐采用多模式评估方法进行风险评估。综合上唇咬合试验、改良Mallampati分级、甲颏距离、张口度和各种影像学等方法联合作为困难气管插管的评估指标。
 


 
2. 椎管内麻醉评估:观察患者背部是否有脊柱畸形、皮肤外伤和感染等。询问患者是否有中枢神经病史和周围神经病变,了解异常出血史、用药史、过敏史,术前完善血常规和凝血功能检查。
 


 
3. 神经阻滞评估:观察神经阻滞穿刺点及周围皮肤是否有皮疹、红肿、感染、溃烂等异常情况,术前完善血常规和凝血功能检查。
 


 
4. 血管内穿刺置管评估:桡动脉穿刺置管应观察穿刺部位是否有感染或外伤;有无血管疾病如脉管炎等;严重凝血功能障碍者建议在B超引导下穿刺,减少穿刺失败次数;改良Allen试验阳性应避免行桡动脉穿刺置管。中心静脉穿刺置管局部皮肤是否有红肿、感染和溃烂;严重凝血功能障碍者建议在B超引导下穿刺,减少穿刺失败次数;有上腔静脉综合征、安装过起搏器的患者应避免行颈内静脉或上肢静脉穿刺置管,可通过股静脉穿刺置管。
 
七. 麻醉前宣教


 
术前宣教包括禁食禁饮、心理疏导、麻醉方式介绍和术后疼痛预防告知和术后肺功能锻炼指导等内容。
 
八、总结


 
所有接受麻醉的患者必须由麻醉医师进行麻醉前评估,术前评估的目的是了解患者的身体状况和对手术麻醉的耐受能力,做好麻醉预案,降低麻醉和手术的风险,减少不良事件发生率和死亡率。对于ASA≥3级的患者,必要时术前应进行讨论,并由高年资麻醉医生负责麻醉。
 

作者:陈向东,曹铭辉,杨建军,赵晶,刘学胜,张加强,阎文军,赵璇,刘存明,徐国海,乔辉,孙绪德,倪新莉,宋兴荣,王强,戚思华,王海云,张野,陈新忠,林献忠,李金宝,王锷(共同执笔人),徐道杰(共同执笔人),朱涛(共同负责人),王英伟(共同负责人)


来源:中华麻醉官网  版权归中华医学会麻醉学分会所有



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