“中等生”交出漂亮“答卷”!“敢为天下先”的三明医改是这样做的……

从险些断链的“医改孤岛”,再到全国样板,三明医改贡献了中国新一轮医改进程中备受瞩目的地方样本。

医改是世界性难题,

对三明这样的“中等生”来说,

“答题”的难度和挑战不言而喻,

然而三明却交出了

一张漂亮的中国医改“三明答卷”。

三明,是怎么做到的?

2012年以来,三明勇于涉“深水区”、敢于啃“硬骨头”,不断突破旧有利益藩篱和体制机制障碍,坚持医药、医保、医疗“三医联动”的改革路径,始终不改“三个回归”的初心:让公立医院回归公益性质,让医生回归看病角色,让药品回归治病功能,闯出了一条破解医改难题的新路子。

3月23日,习近平总书记视察三明市沙县区总医院时,称赞三明医改敢为人先,要求各地因地制宜借鉴三明医改。日前,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》,第一条即是进一步推广三明医改经验,加快推进医疗、医保、医药联动改革。

从险些断链的“医改孤岛”,再到全国样板,三明医改贡献了中国新一轮医改进程中备受瞩目的地方样本。

砍掉“虚高”

让药品回归治病功能

三明医改,缘何而起?

因为一个背不动的“包袱”。三明是一座因三线建设兴起的工业城市,人口少、经济体量小、退休人员比重较高,“未富先老”现象明显,医保基金曾经面临“穿底”风险。

2010年,我市城镇职工医保统筹基金收不抵支14397万元,2011年收不抵支20835万元,分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%。当时,我市基金欠付22家公立医院医药费1748.64万元。

为此,2012年2月,一场“被逼出来的改革”的医改在三明展开。

医改千头万绪,从哪里打响“第一枪”?我市首先瞄准了虚高的药价。医改前,我市每年医疗费用以每年20%速度增长,在医院收取的医疗费用中,超过60%为药品费用。

2012年4月,我市对虚高的药价“动真格”,对129个“疗效不确切、价格很确切”的辅助性、营养性的所谓“万能神药”进行重点监控。在线监控当月,三明市药品支出就减少了1673万元,全年节约药品费用达2亿元。

2013年2月,三明市所有公立医院取消药品加成,进一步挤压药品耗材虚高“水分”,减少药品浪费,促进合理用药。

在随后的8年里,实行了“一品两规”“两票制”,建立了跨地区药品(耗材)联合限价采购“三明联盟”,治理流通领域药价虚高,严格控制“大处方”“大检查”,规范用药行为,“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格……一板板斩断医院与药品利益链条的“斧头”铿锵有力。

步伐坚定,措施“刀刀见血”:2016年10月,实行药品联合限价采购“三明联盟”后,682个品规药品降低价格,其中54个品规降幅50%以上;

2018年9月,三明市完成首批70个常用中药饮片品种联合限价采购工作,平均降幅44.61%

2020年4月,“三明联盟”成功完成7个非一致性评价药品集中带量采购工作,平均降幅69.52%……

随着“以药养医”机制的破除,药品流通环节中层层加码的乱象被解开,我市药品治病功能逐步回归。医改9年来,我市减少药品耗材支出124.10亿元。

市医保局局长徐志銮介绍,以治疗糖尿病的药品——阿卡波糖片为例,0.1g规格的一盒30片,过去最高价格在128元,现在下降到9.21元每盒,过去一年用量需要3300元,现在只要300多元,下降超过89%。

重点“突围”,砍掉“虚高”,让群众获得更多健康“红利”。2020年,三明市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用为6555元,其中个人自付为1664元。2011年,这两个数据分别为6553元、1818元。

腾笼换“医”

让医生回归看病本质

堵住“以药养医”的老路,只是我市医改的手段,其真正的目标则是要开拓一条腾笼换“医”的新路——提升医疗服务价格,促进公立医院良性发展。

今年37岁的市中西医结合医院睡眠心理科科长苏文理,2009年大学毕业后,就到市中西医结合医院工作。亲历了这场改革,他感受最深的是,现在医务人员拿着“阳光”而又体面的收入,专注于治病救人的使命,受到了全社会的尊重。

“医改前,我的年收入是5.86万元,实行医生年薪制后,我的工资翻了4倍。去年,我因为外出进修了半年,年薪是21.6万元,前年是24.1万元。”苏文理说。

苏文理的高收入不是个例。2011年,我市22家公立医院在岗职工平均年薪为4.22万元。而在2020年,这一数据为13.37万元,其中,医生年均收入从5.65万元增至16.93万元。另外,主任医师平均年薪29.35万元,最高达59.8万元。

医生高收入怎么来?

源于2013年我市全面运行

一套全新的薪酬制度。

改革前,医院绩效工资从医疗总收入中提取,医务人员实际收入与医院总收入紧密相连。然而,医生看病问诊却不值钱。那么,医生吃药商“回扣”就难避免,而他们赚钱最容易的办法就是多开药、多用耗材、多做化验和检查。

从2013年开始,我市试行医生(技师)临床药师目标年薪制;

2015年起,实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”,向能者倾斜、向一线倾斜、多劳多得、优绩优酬。

通过“腾笼换鸟”,提高医疗服务性收入的空间,以“工作量”而非“创收量”来核定最终收入,医生多看病、看好病,做预防,做健康,都能拿到更多薪酬。

另外,我市取消了医院对药品、耗材的加成,不将检查和化验收入计入职工薪酬,反而列入控制指标,堵住医院与药厂、医生与医药代表间产生“回扣”的途径。

“简单来说,以前是‘你为医院赚了多少钱’,现在是‘你为医院做了多少事’,有本质区别。”

在苏文理看来,现在的工资结构更加优化,从“以药养医”转变为“以技养医”,更能体现医务人员技术劳务价值。

他举例说,在以往的门诊诊疗中,患者的次均诊疗费用是150元,但医生直接诊疗费用仅在5元至6元。医改后,通过药品、检验检查和医疗服务价格调整,同样是150元的门诊诊疗费,现在医生的诊疗费、中医辨证费和药事服务费等,能够占到50%左右。

2013年以来,我市通过药品耗材价格调整,共增加医疗服务收入48.7亿元。同时,全市县级以上公立医院药占比从2011年的46.77%降到2020年的23.25%,而医疗服务性收入从18.37%上升为41.46%。

通过绩效考核的正向引导,医生的业务水平提高,服务也更好了。“从2013年执行年薪制到现在,在岗医务人员平均年薪提高了,他们的工作热情和积极性也随之提高。”市第一医院管理办主任、中医内科副主任医师陈晓帆说。

打破藩篱

让公立医院回归公益

“饶清华医生您好!您签约居民:吴林凤,当日血压:157/93mmHg,血压偏高请及时与他联系。”

“尊敬的邓元英,您的糖尿病时间随访时间就要到了,请及时联系南口分院喻有贤医生。”……

在将乐县总医院健康管理中心,“健康物联网分级诊疗信息平台”电子显示屏上,居民的健康信息正在时时更新。将乐县总医院相关工作人员介绍,健康管理系统在对这些数据信息进行动态分析、评估过程中,一旦发现居民健康异常,系统会及时发出预警。

近年来,得益于居民健康管理系统和健康“大数据”,将乐县总医院切实把“预防为主”这个前端管理起来,达到防治并举的目的。

和1.0版本以挤出药品耗材虚高为主、2.0版本以夯实医生阳光年薪为主不同,2016年起,我市医改启动3.0版,转向以健康为中心,迈进从“治已病”转向“治未病”的新阶段。经过5年探索,我市初步建立了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

优质医疗资源如何下沉?以沙县区总医院为例,2017年组建沙县总医院紧密型医共体,包括2所县级医院、12个乡镇分院和128个公办村卫生所。以县级医院为龙头,乡镇卫生院为枢纽,村卫生所为基础,责任共担、利益共享,人财物事绩统一管理,实现医院管理、医疗人才、疾病病种“三下沉”,医保报销端口开通到村,让基层老百姓在“家门口”就能享受一级医院的报销标准、二级医院的服务。

2020年,全市基层医疗机构诊疗量占比达57.36%,比2016年增长16.8%,比公立医院同期增幅高11个百分点。

群众看病难、看病贵的问题解决了,

然而慢性非传染性疾病高发,

给社会和家庭带来沉重负担。

为此,我市适应疾病谱变化,以高血压、糖尿病、严重精神障碍和肺结核为突破口,设立慢性病一体化管理绩效考核奖励资金,大力推动危险因素早发现、早干预和慢病患者早治疗、早管理。对已确诊的六类慢性病患者免费提供39种基本药物,累计供药123.05万人次、2404.7万元。

到2020年底,我市高血压、Ⅱ型糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者规范管理率分别达83.02%、82.48%、90.25%、99.68%,重大慢性病过早死亡率从2017年的13.05%降至11.68%。

朝着全民健康再出发,“改”出群众实实在在的获得感。

“以前,需坐1个多小时的班车到县城看病,不仅路途远,挂号也难。现在,在家门口就能看上病,很方便。”

年过七旬的尤溪县坂面镇患者吴建程,是一名高血压患者。这两年在家庭医生的帮助下,他不仅高血压得到很好的控制,而且更加注重身体健康。 

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