全国首创 | 福建用医师代码监管医疗服务 可有效防止医保基金滥用

​福建省医保办将实行医保医师代码统一管理,未纳入统一管理的医师,其医疗服务产生的医疗费用,将不受医保基金支持。

一直以来,定点医保里发生的违规医疗服务,以及违规占用医保基金的行为,一直让负责管理医保基金的医保办头疼不已。

为加强对医保医师医疗服务行为的监管,并促进医保医师多点执业有序规范开展,福建省医疗保障管理委员会办公室(下称省医保办)决定在全省实行医保医师代码统一管理,并于11月11日正式下发《福建省医疗保障管理委员会办公室关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》(以下简称《通知》)。

据健康界了解,医保医师代码制在全国的确属于首创,这一制度的实施,不仅有利于更好地规范定点医疗机构的医保基金使用,更便于医保办对于定点医疗机构内的医师流动实施动态监管。

医保医师全部实行代码制

《通知》中指出,医保医师代码信息包括:医保医师的个人基本信息、医师资格证相关信息、执业医师注册证相关信息、所在医疗机构、科室、职务、职称等内容,详见下图。

《通知》指出,医保医师代码管理适用于全省所有医保定点医疗机构的执业医师。定点医疗机构在向医保经办机构上传医疗费用时应一并上传医保医师代码信息。对于未纳入统一代码管理的医师,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用,医保基金不予支持

福建省医保办下发这样的通知,或与近几年来一些定点医疗机构存在违规使用医保基金的现象有关

据媒体报道,当前定点医疗机构存在着管理制度不健全的严重问题。比如说,个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严,甚至出现挂床、冒名住院等违规行为,部分医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格,对不符合住院指征的病人却收住院治疗,存在小病大养现象;应该在本辖区能治疗的疾病,却肓目放大参保人员的医疗需求,违规转往北京、上海等地的三级医院治疗,从而增加了统筹基金的不必要支出。

此外,定点医疗机构滥用职权,无故增加检查项目,为袒护其药品占比大的问题,设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且,由于个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的问题,最后导致医保病人住院费用提高,甚至比非医保病人更高。

健康界认为,对医保定点医疗机构的医师全部进行代码制管理,可以将医保基金的使用情况落实到具体的医师身上,从医疗服务机构的最小单元上对医保基金和医疗服务实现了统一监管

医保医师实现动态监管

医保医师代码制的另一大贡献,则是实现了各个定点医疗机构医师的动态监管,使得省级医保办对下属管辖医疗机构的医师流动状况了如指掌。健康界也认为,医保医师代码制实施的另一大贡献,是为医师多点执业政策提供了有效的监管。

《通知》指出,医保医师代码信息的申报采集实行省医疗保障基金管理中心统筹规划,按照福建省属医疗机构、各设区市医保经办机构、定点医疗机构逐层向下管理的方式开展,并由省医疗保障基金管理中心建立医保医师代码库存放相应信息

省医疗保障基金管理中心负责组织实施全省统一的医保医师代码库的建设和应用工作,并负责收集福建省属医疗机构医保医师代码信息,同时指导各设区市医保经办机构做好数据采集和系统应用的工作。各设区市医保经办机构除完成本地区医保医师代码数据采集、汇总、审核、录入和上报工作之外,还要指导和协助定点医疗机构的数据采集上报和医保医院数据接口程序改造。

定点医疗机构根据福建省统一要求,将在本机构从业的、具有执业资格的医师(包括返聘、外聘、多点执业等在岗医师)的信息,上报至当地医疗保险经办机构,纳入定点的村卫生所由所在乡镇卫生院统一组织申报。

《通知》还指出,各级应做好信息维护,对于定点医疗机构医保医师发生人员变动或执业地点、执业范围发生变更的,应及时上报,并同步至全省医保医师代码库。各设区市要在2016年12月31日前完成相关数据采集并上报至省医疗保障基金管理中心。

医保医师代码管理是加强医疗服务监管的重要内容,是进一步推广深化医药卫生体制改革的重要举措,只有各级医保经办机构和各定点医疗机构密切配合才能共同完成这一举措。

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