首部多层次医疗保障法律来了 专家评价:不乏亮点,还不“解渴”

从痛点着手,多位专家认为“还不解渴”,并表示出对拟将出台的《医疗保障法》有更多期待。

近日,国家医疗保障局发布《医疗保障法(征求意见稿)》(简称《征求意见稿》),就其相关内容向社会公开征求意见。意见反馈截止时间为2021年7月16日。

征求意见稿从筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理、法律责任等多个角度,对我国以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系做了相应的明确和规范。

在多位专家看来,此次《征求意见稿》,是继2010年通过《中华人民共和国社会保险法》后迎来的又一重要的医疗保障相关法规,为我国多层次医疗保障体系有法可依提供了重要的制度保障。

但是多层次保障体系提出时间较短,且涵盖医疗、医药、医保、商保、慈善组织、医疗互助机构等多重角色,链条复杂。从痛点着手,多位专家认为“还不解渴”,并表示出对拟将出台的《医疗保障法》有更多期待。

《征求意见稿》亮点几何?

多位专家认为,以法律形式统筹各方关系,令多层次医疗保障有法可依是此次《征求意见稿》的核心亮点。谈及具体条文,健康界通过采访业内专家总结出以下三大亮点:

1.     《征求意见稿》特用一个小节对多层次保障中的医疗救助、补充医疗、商业健康险、社会慈善、长期护理险和紧急情况医疗救治费用保障,进行了筹资、待遇方面的规定和约束。其中,第二十一条 鼓励发展商业健康保险,并鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。第二十三条提出建立和发展长期护理保险,解决失能人员的基本护理保障需求。第二十四条提出完善重大疫情等紧急情况医疗救治费用保障机制。

解读:上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林强调,从法律层面令多层次保障体系有法可依,是此次《征求意见稿》的最大亮点。

具体来看,以立法形式鼓励号召商业健康保险的购买,对商业健康险发展有积极的推动作用。保险极客CEO任彬还补充,鼓励企业和集体给职工采购医疗保障,明确了以企业付费为入口的重要性。根据已有经验,企业为员工购买的补充医疗保险之余,叠加购买重疾险、意外伤残类险种、百万医疗、住院津贴等,能够在在大额医疗发生时,起到有效补偿作用。

在长护险方面,上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南认为,虽然目前各地市已有长期护理保险的试点工作,但《征求意见稿》首次从立法角度清晰规定,对长护险发展有积极推动作用。

他还指出,新冠疫情中,医疗保险发挥了积极的支付作用。此次立法,为日后面对突发性公共危机的医疗保险救助提供了明确法律依据。虽然具体标准和实施细节尚不详细,但仍有相当的积极意义。

2.     在医药服务方面,《征求意见稿》特用11条明确药品集采制度、原则、价格标准、监督方式、管理办法、管理机制等。其中,第三十一条提出建立公立医疗机构药品和医用耗材集中采购制度,并鼓励非公立医疗机构参与药品、医用耗材集中采购。第四十六条强调科学合理确定医疗保障基金支付标准和支付方式,提高医疗保障基金使用效益。

解读:蔡江南认为,此次立法,为我国近年来大力推行的药品耗材集中带量采购做出详尽的制度约束,此外鼓励非公医疗机构参与带量采购,是对近年来带量采购较为详细的总结。

值得注意的是,第四十六条中,明确医保基金职能是确定支付标准和支付方式,而并非直接为医疗保障定价,有利于推动行业良性发展。“过去带量采购中对药品、耗材的谈判定价,是支付价格还是支付标准?并不明确。我认为对于行业而言,定价最好是由多个利益方共同协调、完善定价机制,由医保机构明确支付标准。”

3.     在医疗信息化方面,第四十七条提出国家建立全国统一的医疗保障信息系统,推动数据有效共享、运用,实施大数据实时动态智能监控,规范数据管理和应用权限,保护信息和数据安全。定点医药机构有关信息系统应当与医疗保障信息系统进行对接。

解读:此前医保信息化面临各地标准不一、内容难以共享的问题。如何推动全国医保统一的信息系统建立,是多位专家十分期待的转变。

北京协和医学院卫生健康管理政策学院卫生健康政策学系执行主任胡琳琳告诉健康界,这对于医疗机构的有效管理以及医保基金的规范化运营有重要意义。根据发达国家经验,一套完整、统一的信息系统是医保规范化、精细化管理的重要基础,这一数据平台的运行也有望对现有支付制度和管理办法实现精细化开发和应用。

业内人士解析,或应有以下调整

虽然不乏亮点,但业内专家同时认为,《征求意见稿》仍有可调整的空间,其中值得商榷之处主要集中于两点。

第一,现有《征求意见稿》未能以精准表述清晰厘清多层次医疗保障体系中基础层、托底层和补充层的关系,在表述的深度、广度方面,仍有缺憾。

在金春林看来,目前我国多层次医疗保障体系构建面临的最大痛点在于多层次的每一层,其功能定位、资金来源、待遇保障、激励机制、鼓励方式等都还不够清晰。但此次《征求意见稿》中的部分模糊表述并未能弥补这一不足。他认为,应该加强每一层保障中有关工作机制、保险职能、保障范围等信息的明确表述,这样才有利于真正达到保险体系织牢织密价值的建立。

商业健康保险和基本医保的差异化定位与衔接是多层次医疗保障体系的核心之一。然而,多位专家认为,此次《征求意见稿》在这一方面的体现仍有不足。

部分产业人士也向健康界表达了对《征求意见稿》中部分模糊化表述的困惑。

上海镁信健康科技有限公司产品创新中心总经理蔡卓举例表示,商业机构参与公共事务经办和纯商业保险的边界仍然不够清晰。

她认为,商业健康险与基本医保的衔接应该有明确定义,商保不应局限在医保目录内的补充,而应该提供目录外差异化保障能力。

此外,值得注意的是,“第二十一条鼓励发展商业健康保险,支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围”是争议较集中的一条内容。

蔡卓直言,大病重病是多层次保障体系重点需要解决的社会问题,但商保领域的“重疾险”是以疾病发生为给付对象的保险,并不会直接补偿医疗费用损失,而更应该鼓励发展的是解决百姓不同层次的医药花费损失的商业医疗保险。

任彬也表示,重疾险仅仅是健康险的一部分,相对医疗险覆盖不够全面。作为给付型保险,重疾保障金是否被用于治疗是不明确的,而且随着医疗水平的发展,现在罹患的某种重疾未来可能不需要花这么多治疗费用,但赔付金额的固定会导致保险金利用效率不高。长远来看,未来的健康险更多会朝报销属性的医疗险方向发展。

第二,与《健康中国2030规划纲要》一脉相承的是,当下的卫生健康工作正在实现以治病为中心向以人民健康为中心的转变。但在《征求意见稿》中,对健康和治未病的关注程度仍有不足

健康界关注到,《征求意见稿》第九条明确,公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务,按照规定享受相应医疗保障待遇。公民应当提高健康素养,加强健康管理。

胡琳琳分析,这从公民个人角度,对可能产生的道德风险做了一定限制。“对公民而言,虽然有医疗保障制度覆盖,产生费用后可以获得补偿,但不应该因此枉顾个人健康,随意消耗医疗资源。”

仅仅如此,并不足够。胡琳琳表示,保险管理的目标之一是用尽量少的费用,实现高质量的健康结果。但在《征求意见稿》中,主动式干预的健康管理理念体现仍然不足。

蔡江南也表达了类似的观点。他指出,第十六条明确健康体检医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。但这一点有待商榷。

“体检费用相对不高,对医保经费而言压力不大,从预防体检角度早期干预对于未来重大疾病的患病风险有降低,医疗费用也会随之降低。我认为从发展眼光看,可以考虑把健康体检纳入医保支付。”蔡江南解释。

总体来看,多位受访专家认为,《征求意见稿》虽然覆盖面较全,但内容过于精简,从广度、深度方面看仍有不足。

健康界采访获悉,已有部分业内人士开始就《征求意见稿》梳理并准备递交相关反馈意见。

此次意见反馈时间截止为2021年7月16日,对此健康界将持续保持关注。

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