MDT怎样燎原?给院长一些“添柴”法则

参与MDT医生的收入与付出不匹配,积极性受挫;医院为MDT摇旗呐喊,而各科室却“玩”不起来;医生临床工作繁重,如何保证MDT开展进度与质量,成为很多医院管理者焦虑的话题。

近年来,多学科综合诊疗模式(multi-disciplinary team,MDT)在全国各大医院遍地开花。虽然组织形式、开展病种各有不同,但大多数医院还是从MDT模式中尝到了甜头。比如,以病人为中心和个体化治疗等理念逐步渗入到医护人员心里,提升了医院对疑难病例的诊疗能力。

但也不得不看到,以患者获得更佳治疗方案为初衷的MDT,在现实推进中遭遇一些瓶颈。参与MDT医生的收入与付出不匹配,积极性受挫;医院为MDT摇旗呐喊,而各科室却“玩”不起来;医生临床工作繁重,如何保证MDT开展进度与质量,成为很多医院管理者焦虑的话题。

瓶颈一:缺乏经济激励  MDT面临挑战

作为全国肿瘤专科医院的翘楚,以及国内最早实施肿瘤MDT的医院之一,北京大学肿瘤医院副院长沈琳是国内胃肠道肿瘤MDT的发起人,以她多年倡导和推广肿瘤MDT的经验去看,缺乏政策支持和相应经济激励措施,使得医院开展MDT面临不小的阻力。

“很长时间,我们开展MDT从不收费。随着病人增多,开始收很少的费用,但也只相当于一名医生的诊疗费用。很多团队成员在获得成长后,因工作量增加、精力不够等原因不愿继续加入到MDT中,由此不能满足患者对MDT不断增加的需求。”沈琳呼吁,希望未来国家能对MDT提供经济运营机制的支持,打破目前实践中遇到的瓶颈。

“添柴”法则:明确定价 劳有合理回报

要想MDT实现持之以恒的良性循环,北京大学第三医院(下称“北医三院”)院长乔杰认为,除了需要医院管理者不断调整举措,从倡导鼓励,到给予学科应有的认可,更要让医生的价值得到体现,“医生有了更多收益,积极性才会被调动起来”。

然而,各家医院在MDT诊疗收费方面的做法不尽相同,有些医院并未单独收费,即便收费的医院,其MDT诊疗价格也有较大差异,从仅收取5-50元/每位专家的会诊费,到按病种几百元以上收费的情况均有。

浙江大学医学院附属第一医院(下称“浙大一院”)开展MDT已有20余年,目前MDT的门诊收费为800元。该院院长王伟林直言,收费制度的不完善制约着MDT推进,“请所有的专家来MDT一次不付费不要紧,两次也不要紧,三次五次呢?”

浙大一院在MDT门诊收费上先行,得益于浙江省开放的医疗政策。相较而言,北医三院的多学科会诊收费很低——仅仅10元,“这是对医生价值的扭曲。”乔杰直言不讳,MDT模式若想可持续发展,就应匹配一个较为完善的制度,包括对参与MDT医生的工作量认可、价值认可和薪酬体系的认可。“要想有这些认可的话,就要从国家层面对疑难疾病会诊有明确的定价。”乔杰补充道。

瓶颈二:缺乏固定机制  MDT流为形式

目前,不少医院在推行MDT过程中,执行环节往往问题频出。科室协调、人员构成、诊疗模式、决策权等问题,让MDT容易流为形式。从表面上看,病人得到了多科医生的诊断。但由于衔接不理想,治疗没有全局意识,未能从根本上给患者带去更好的疗效和节省治疗时间。

在业内人士看来,真正的MDT是围绕某个疾病,由多个相关学科的专家组成相对固定的专家组,讨论形成综合诊疗方案,确保相关科室共同遵守;且对疑难患者建立常态的病例讨论和集体决策机制。对此,北京大学第一医院副院长潘义生表示赞同,“MDT的时间、周期、地点要相对固定,形成可以操作的诊疗决议,并且MDT团队要对病人的疗效进行持续追踪。”

而MDT精英汇聚,日常组织、决策同样面临“难点”:团队没有民主精神,不行,决策一边倒;团队太民主,也不行,难以决策。

“添柴”法则:标准流程和主心骨 一个都不能少

想要使MDT常态化,首先要有标准的操作流程。据沈琳介绍,MDT讨论的病例一般都是病情复杂,在各专业科室单一治疗手段无法解决,协作组对MDT讨论的病例设定了集中上报制度,由专人负责。

在复旦大学附属中山医院(下称“上海中山医院”)就诊的结直肠癌患者是在不知不觉中,成为该院结肠癌肝转移MDT课题组的“潜在对象”。课题组制定了一个“MDT接诊标准”,主要针对病情相对复杂、疑难杂症的结直肠癌,尤其是有远处转移者。团队医生在日常接诊时进行预筛选,若发现符合“MDT接诊标准”的病人,会帮助其完成相关辅助检查,收集完整资料,然后推荐进入MDT讨论。

除了上述以优势学科为主导的MDT团队以外,浙大一院还采取了以医务部为主导的MDT服务模式。该模式由主诊科室发起申请,医务部MDT中心组织相关专家在协定时间和地点参与疾病诊治。针对疑难、急危重症患者,根据不同需求邀请专家。他们认为,这种模式“更灵活、更具针对性”。

被推荐开展MDT的病例,在治疗方案的制定上往往是道 “多选题”,没有“唯一正确”的答案。沈琳认为,所有参与讨论的人员都拥有平等话语权,都可以发表不同意见,不存在谁主导的问题,“谁有充分的理由说服大家,就应以他的意见为主”。上海中山医院普外科许剑民教授同样认为,鼓励团队成员各抒己见至关重要,“用证据、事实说话,确保横向、纵向的讨论并行” 。

作为上海中山医院结肠癌肝转移MDT课题组协调人,许剑民教授在组织讨论时扮演“主心骨”的角色。他既是主持人,保证讨论有序进行;又是裁判员,当团队讨论形成治疗方案,他要遵循“少数服从多数原则”做出决断;最后,他是协调员,当患者治疗后,还需要跟进MDT讨论,决定后续治疗方案。

瓶颈三:难以把控MDT的进度和质量

由于大型综合性医院的患者很多,除恶性肿瘤患者外,尚有大量疑难复杂和急危重症患者,而医院专科细分导致医生纵深研究较多,横向研究较少,不利于患者的整体评估和诊治。医院希望借助MDT整合各专科优势资源,为患者提供最优化的诊疗方案,既节约医疗成本,又提高患者满意度。

但是,医院开展MDT面临人力及时间成本较高、医生临床工作繁重、时间难以协调等问题。如何保证MDT的进度与质量,提高组织效率达到预期会诊效果,促进MDT的广泛持续性和常规化运行,成为摆在医院管理者面前的难题。

“添柴”法则:MDT信息化 优化运行提升质量

“大型综合性医院开展MDT亟需信息化,可以简化MDT工作流程,提升工作效率,以及提高MDT质量和服务能力。” 分管浙大一院信息化建设的裘云庆副院长说自己喜欢将“一件事情信息化”。该院自2014年9月以来,设计并研发了MDT信息化管理软件,历时不到两年的时间,实现全院范围的MDT信息化和资源共享,持续监控MDT医疗质量。

由于MDT信息化管理软件嵌入到电子病历系统,因此,在提交MDT申请时,患者病情简介自动导入省时省力,申请医生仅需填写诊治难点和拟邀请科室与专家,拟定时间和地点,便完成了MDT申请。待科室主任审核通过后,MDT信息化管理平台自动发送短信至医务部。

随后,医务部将审核MDT申请,通过之后确定MDT场次与受邀专家,由系统自动发送MDT时间地点通知短信给申请医生、申请科室主任和受邀专家。在MDT开展之后,受邀专家将在电子病历上填写MDT诊治建议,还评价申请科室的MDT质量。最终,管理软件自动汇总受邀专家的MDT建议,系统发送短信提醒申请医生进行小结,并评价受邀专家。

参与MDT多方的医疗质量互评,为全面追踪MDT管理提供了准确高效的各项统计数据。受邀专家可以从申请MDT的必要性、会诊申请书写目的明确、病情现况资料详尽这三方面,对MDT申请科室进行评价。

同样,申请科室也可以从会诊书写规范和会诊意见两方面评价受邀专家。据裘云庆介绍,经过2111人次的“受邀专家评价申请科室MDT治疗”统计发现,尚有5%的MDT申请质量存在欠缺,而受邀专家中有22人次(1%)未得到申请医生的满分评价,有待改进。

“补柴”:梅奥诊所让MDT成为自身基因

作为世界著名的私立非营利性综合医疗机构,美国梅奥诊所在MDT方面的经验已经超过150年。美国梅奥医疗集团全球业务部执行董事Peter Streit在接受健康界采访时强调:“从基因里,我们就是MDT。”

如此笃定的措辞,始于梅奥诊所的核心价值观,也就是其创始人梅奥兄弟曾经讲过这样一句话:“以病人为中心,病人为第一”。基于这样的核心价值观,梅奥诊所一直通过多学科会诊方式,为病人带去最好的就医体验。

有异于国内的MDT,梅奥诊所的MDT不仅强调多学科医生之间的横向合作,还强调不同部门之间的横向合作。“参与人员除了医生,还包括护士、社工、检验科、药房等,甚至还有医疗领域的翻译。”Peter Streit告诉健康界:“因为每个病人的需求可能不一样,有些可能要手术,有些可能是非手术的。”

国内医院如何让MDT融入到“血液”呢?除了建立激励机制,Peter Streit认为,中国传统文化中包含了集体主义和协作精神。因此,要尊重和激活本土文化与历史,利用自身优势来促活MDT的发展,不能完全照搬。


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