医院看过来!住院病案首页数据应该这样填写

6月27日,国家卫计委印发文件,对住院病案首页数据填写规范进行了详细阐述。

为完善医疗机构病案管理,6月27日,国家卫计委印发了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》。

一般而言,住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。《规范》首先明确了对病案首页数据填写的原则性要求。同时,文件要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度,以确保住院病案首页数据质量。

随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的推进,住院病案首页填写是否规范愈发重要。国家卫计委新发文件对诊断名称等选择规范进行了明确。此外,文件对病案首页出院诊断和手术(操作)名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述。

医务人员作为病案首页数据填写人,文件对其职责进行了详细规定。临床医师、编码员、各类信息采集录入人员、医疗机构、信息管理人员等分别在病案首页数据填写工作中承担的角色,文件同样给出了详细阐述。

住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

第一章 基本要求

第一条为提高住院病案首页数据质量,促进精细化、信息化管理,为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据,提高医疗质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规,制定本规范。

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度,确保住院病案首页数据质量。

第二章 填写规范

第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。

第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)。

第十条主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条主要诊断选择的一般原则

(一)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。

(二)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

(三)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

(四)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

(五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

(六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。

第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:

(一)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断。

(二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊断。

第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:

(一)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤为主要诊断。

(二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。

(三)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

(四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。

第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的,主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。

第十五条多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

第十六条多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。

第十七条以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表现为其他诊断。

第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新发现的。

第十九条填写其他诊断时,先填写主要疾病并发症,后填写合并症;先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病。

第二十条下列情况应当写入其他诊断:

入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;现病史中涉及的疾病和临床表现;住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的,原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入其他诊断。

第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。

第三章 填报人员要求

第二十三条临床医师、编码员及各类信息采集录入人员,在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。

第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责。

第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断,但书写格式不符合疾病分类规则的,编码员可按分类规则实施编码。

第二十六条医疗机构应当做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。

第二十七条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病案首页数据完整、准确。

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