早期预警系统:拯救生命的记分卡

早期预警评分系统(Early Warning Scoring System,EWSS)可以使医护人员更好地识别‘潜在危重病’患者,从而高效进行早期合理干预。

▲美国医疗照护改进研究所(IHI)执行理事Karen Baldoza

社会工作硕士

2000年进入美国医疗照护改进研究所

在任执行理事期间,主要负责急性护理工作改进

快速反应团队系统 “防止最坏的情况发生”

美国医疗照护改进研究所(The Institute for Healthcare Improvement,IHI)是一家全球领先的医疗和健康改革促进机构。作为一家独立的非营利型组织,IHI旨在与全球医疗和健康行业的领导者、前瞻者及一线从业人员合作,交流思想,开拓创新,促进全民健康。为了维护患者安全,IHI做了不少努力和尝试。

对于安全的定义,首先是避免、防止和改善医疗过程中所产生的不良后果或伤害,其次,安全是指“没有坏事发生”。而伤害则是指可避免或不可避免的发生在患者身上的事件。在过去的几年中,IHI提出为减少心脏骤停和其他危及生命安全的事件发生,建议在医院设立快速反应团队系统。IHI快速反应小组教员Kathy Duncan介绍说:“这一系统既涉及医护人员,也涉及家庭成员,确保能够快速评估患者病情恶化的迹象,及时采取措施防止最坏的情况发生,在必要时将患者转移到重症监护室。”

患者住院期间发生病情急剧恶化,在未达到严重不良后果的几小时前,往往表现出一些危险信号(如异常的重要生命体征)。与心跳呼吸骤停发生后才被呼叫的标准心脏骤停或“蓝色代码”(紧急救援)团队相比,快速反应小组通常被用于普通内科或外科病房的危急干预。

快速反应系统中的重症监护护士、呼吸治疗师、医生(ICU或住院医师)及后备医生既要应对突发事件,还要主动评估高危病房的病人,教育和联络病房的医护人员,同时完成患者从重症监护病房出院后的随访工作。

早期预警评分系统 识别“潜在危重病”患者

美国近半数医院已在2006年建立了快速反应团队。在组建了快速反应小组的医院中,心脏骤停率、死亡率和重症监护室平均住院时间均有所下降。然而,美国医院内的快速反应小组目前并没有统一的指导规范,往往根据单一参数的改变而组织抢救,例如,血压显著改变时或皮肤颜色显著改变等。但是临床上患者的病情较为复杂,为识别高危病人生命体征微妙变化的迹象,如何创建一个可以同时对多个参数进行识别的快速反应小组系统?

Kathy Duncan指出:“早期预警评分系统(Early Warning Scoring System,EWSS)可以使医护人员更好地识别‘潜在危重病’患者,从而高效进行早期合理干预。”

“早期预警评分”最早由英国医疗机构提出并进行改良(表1、表2),对可以在病床旁测量到的常规生命生理指标(如心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识等)进行评分,可操作性强,减少了医护人员在工作中完全靠个人经验进行判断所造成的偏差,减少了临床中的误诊与漏诊,大大提高了治疗效率。

MEWS评分包括6个生命体征,每个生命体征评分都在0~3之间,如果总评分大于等于5分,护士就要告知患者主管医师,快速反应小组工作也随之启动。

员工教育改善医护人员遵从性

当患者病情有恶化迹象时,快速反应团队成员被召唤到床边立即对患者进行评估和治疗,尽量不转移到重症监护病房抢救,防止患者发生心脏骤停或死亡。在Kathy Duncan看来,员工教育是早期预警系统目标得以实现的基础。医院在IHI的帮助下开展员工教育会议,明确早期预警评分系统的重要性,讨论快速反应小组的工作方法,同时对医护人员进行培训,使一线工作人员学会有效评估患者的呼吸和循环系统情况,辨别假阳性和假阴性体征。

为了解决医护人员评估技能不熟练的情况,IHI采用PDSA循环(plan-do-study-act cycle)改进医疗质量,并且对图表进行随机抽查,明确分工,责任具体到个人,从而改善医护人员的遵从性。

急诊是接触高危患者最多的部门,由于工作性质的特殊性,早期预警评分系统在急诊中应用最为广泛、最为成熟。有研究显示,在急诊中当MEWS≥5分时,患者被认为进入高危状态,其进入ICU比例是MEWS<5分时的1.95倍,其在急诊和住院病死率分别是低危患者的35倍和14倍。当患者达到急诊4小时内,如能尽快应用早期预警评分系统识别高危患者,使其进入ICU、HDU、ITU,则可大大减少患者病死率和转诊率。

普通住院病房患者病情复杂,如何从中选出“潜在危重病”及时加以处理,避免严重的并发症极其困难,仅靠医护人员的经验很难做到,而过于加强监护则存在资源浪费和人力紧张的缺点。有多项研究表明通过护士记录早期预警评分系统指标并加以评分,达到一定分值后通知医生进行早期处理,是维护患者安全较为经济有效的方法。

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MEWS评分后的治疗与护理

0~4分,患者病情稳定,无潜在危重病风险,可按照一般护理常规予以护理。护士主动与患者交流,取得患者的信任与配合,建立共同参与性护患关系模式,根据病情有针对性地做好健康教育,指导患者参与到治疗护理当中来,同时做好患者心理护理,使之保持愉快乐观的心情,以取得顺利康复。

5~8分的患者,患者病情不稳定,病情变化危险大,存在“潜在危重病”危险。针对这类患者,护士主动与患者家属谈话,及时告知患者的相关情况,如:病情的严重程度、危险性程度、可采取的治疗方法及可能的风险、护理的注意事项;做好患者家属的思想工作及心理护理,陪同、指导患者家属照顾患者,建立医护人员与家属共同应对系统来对患者进行心理暗示和鼓励,既让其了解其病情,又让其感受到治疗的希望,建立抗争疾病的信心,积极同医护人员配合;加强对患者的护理和观察,根据不同病种,采取不同的专科护理措施。

≥9分的患者,病情危重,条件允许的情况下应当送入重症监护室或者专科病房接受治疗。应当按照病危患者护理常规对患者进行护理,严格按时完成治疗计划,持续定时对患者进行意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度等监测,及时发现病情变化,配合医生进行必要的治疗和检查;对送入ICU的患者进行心理护理,避免或缓解患者消极情绪,提高对抗疾病的信心,积极配合治疗;对送入ICU的患者家属也应当予以心理护理,提高其信心,支持患者的治疗。

对患者进行动态的MEWS评分,2分者评估1次/4 h,3分者评估1次/2 h,4分者评估1次/h。根据评分变化,及时调整护理计划,予以护理。

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