大型三甲医院苦苦追求的PIVAS到底是个什么鬼?

大型三甲医院苦苦追求的PIVAS到底是个什么鬼?从这篇文章中,你能看到PIVAS的起源、发展过程、国内发展现状、影响其发展的相关因素以及应对策略。

鲜有人关注的静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,简称PIVAS),其实是医院里极为重要的一片战场。 PIVAS是根据国际标准建立的集临床药学与科研为一体的医疗机构。它是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下,由受过培训的药学技术人员,严格按照操作程序,进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置,为临床药物治疗与合理用药服务。  

PIVAS对于大多数人来说还是个很陌生的概念,但相信在未来大的医药发展前景下,PIVAS必定会呈现出一种势头膨胀的潮流,这是一种药师工作的改革,就像一些医学研究中所提到的,是划时代的里程牌一样的新事物。

一、PIVAS的起源

世界上第一个静脉用药集中调配的服务是由美国俄亥俄州立大学附属医院于1969年提出并实践的。由于当时只是初步的探索,因此没有相关的标准,相关的服务范围、技术条件、人员要求等方面也十分简单。但这项尝试却开启了人类静脉用药物安全保障的新纪元。自此以后,静脉用药集中调配的服务在全世界范围内都逐渐开展起来,主要发达国家和地区更是建立起了相对完善的规章制度、法律法规和相关设施。至1999年,美国79%的非政府医院和90%以上的政府医院均开展了静脉用药的集中调配;澳大利亚80%以上的公立及大学附属医院开展静脉用药集中调配;在日本的部分政府医院中,也已实现了区域性集中配置。随后,美国及欧洲各国的医院纷纷建立起自己的PIVAS。

PIVAS除了将护士配液改为药师配液外,最重要的改变在于增加了药师审方的步骤,它使药师从后台走到前台,这一改变具有划时代的意义。

我国第一个PIVAS在上海市静安区中心医院建立。此后,广州、上海及其他省市的医院也相继建立PIVAS。

二、PIVAS诞生之后,经历了怎样的摸索?

美国静脉配置医疗事故:

成分错误:有1例由于药学技术人员误将10%氯化钾注射液当作肝素冲配到葡萄糖溶液中,造成3个婴儿死亡;药学技术人员将抗生素配置错误造成2个婴儿死亡;1个儿童在使用未加葡萄糖注射液的全静脉营养液(total parenteral nutrition, TPN)后死亡;

微生物污染:由于批量配置的心脏停搏溶液被污染,造成2个成年人死亡以及6个患者感染;在一次心脏手术中,由于谷氨酸钠注射液被天冬氨酸钾溶液污染,造成4个患者死亡;

配置方法的错误:1994年,2个患者在使用TPN后死亡,另外2个患者发生呼吸系统衰竭。经调查,TPN中包括氨基酸、糖类和脂类,同时还包括钙、磷酸盐及其他营养物,尸检在肺部毛细血管中发现弥散性的磷酸钙栓塞,最后发现这是在使用自动混合设备时形成磷酸钙沉淀引起的;

剂量错误:1997年的1项调查发现,5家美国医院在1679次静脉药的配置中,发生错误达145次,占9%,其中多数为剂量错误。而TPN错误发生率最高,手工配置和部分自动配置的错误率分别为37%和22%。

这些例子说明即使建立静脉药物配置中心,若没有严格的操作规程,不仅不能给患者带来好处,反而会酿成严重事故。

医院静脉输液配制中心制定了愈来愈严格的标准流程,医生开好处方单后由电脑输入到配制中心,先由药师核对检查其用药的合理性,然后再严格按照无菌配置技术配置药物,提供给病人正确的输液、正确的浓度、正确的给药持续时间。 

这些例子说明即使建立静脉药物配置中心,若没有严格的操作规程,不仅不能给患者带来好处,反而会酿成严重事故。

医院静脉输液配制中心制定了愈来愈严格的标准流程,医生开好处方单后由电脑输入到配制中心,先由药师核对检查其用药的合理性,然后再严格按照无菌配置技术配置药物,提供给病人正确的输液、正确的浓度、正确的给药持续时间。 

三、 PIVAS的几个典型工作场景

早上6:00 一天工作开始

仔细核查病区退药6:30-10:30进行各个病区的输液配置

对化疗药进行规范配置7:00,核对配置完成后的药品

8:00和10:30,分两个批次,将配置完成的药品装车送往病区。

审核病区遗嘱并打印输液标签

将第三批配好的药品装车送往病区,处理病区发送的退药

四、PIVAS在珠三角的现状

深圳市:11家三甲医院,目前只有港大一家医院有(深圳第二医院、罗湖区人民医院计划年内建立)

珠海市:5家三甲医院,目前只有遵义医学院第五附属医院一家有。珠海人民医院新大楼明年会建设;

东莞市:6家三甲医院,目前仅东莞人民医院一家有;

中山市:3家三甲医院,目前有中山小榄镇医院、中山人民医院两家医院有。;

广州市:33家三甲医院,目前了解到的广东省人民医院、中山大学附属第一医院两家有,南方医院今年九月建设;

其它医院:江门市中心医院、佛山市第一人民医院、清远市人民医院有。

综合:现阶段的三甲医院PIVAS刚起步,全国平均在30%左右。

五、PIVAS在中国目前的推广影响因素

01 政策法规——非强制性

2010年公布的二三级医院药学部门的基本标准中,提到了静脉用药调配中心关于布局、人员、设备设施、规章制度的要求,但是属于试行指导性文件。

另外,国家三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)中,将静脉用药调配中心定为非晋升三甲复查的核心条款,而是日常监测指标。

02 成本中心——软硬件投入

场地:洁净区采风口设置:30米内环境清洁、离地面3米;

每日调配1001-2000袋(瓶):调配  中心面积300㎡-500㎡;每日调配2001-3000袋(瓶):调配中心面积500㎡-650㎡;每日调配3001袋(瓶)以上,每增加500袋(瓶)递增30㎡;照明度、温度、湿度等

人才:5年以上参与临床药物治疗或者药品调剂工作经验,具有药师以上专业技术职务任职资格,药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的,应当不低于13%,教学医院应当不低于15%。

硬件:生物安全柜和水平层流洁净台、冰箱、衡量器具等。

软件:静脉用药调配中心(室)应当建立用药医嘱电子信息系统等

时间、费用:三到四个月时间准备,建立一个PIVAS的投入约400万

03 收费政策

关于静脉配药,在国内只有肿瘤药物的配药收费,广东收费15元,浙江20元,非肿瘤药物的配药不能单独额外收费(注射3-5元钱涵盖)所以如果医院的肿瘤病人少的话,统一的静脉集中调配中心是亏本的单元。

在当前的政策下,药品实行“零加成”,药剂科创收压力越来越大,以遵义医学院第五附属医院为例,PIVAS有18名员工,护士及药剂师的人均工资在6500元,一年工资奖金的开支在20万元左右,是不小的支出。所以现阶段的很多PIVAS是亏损的。

结 语

PIVAS是未来医院管理的必然趋势,但非政策硬性规定,因此,在未来6-8年才能覆盖到大多数三甲医院。

主要的信息来源:国家卫计委网站,俄亥俄州立医院网站,南京市第一医院网站,上海静安区中心医院网站等。

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