分级诊疗推行难?围观英国人的“玩法”

中国分级诊疗制度建设过程举步维艰,不妨让我们一起看看英国是怎样做分级诊疗的吧!

英国实行以税收为基础的全民免费医疗制度,卫生总费用占GDP的比重约为9%(中国为5.6%),在发达国家中处于偏低水平(美国为18%),而期望寿命、新生儿死亡率、孕产妇死亡率等健康结果指标,英国在发达国家中名列前茅。英国被公认为投入产出比较经济的卫生体制,一定程度上得益于其严格的分级诊疗制度。

一、英国分级诊疗制度的主要做法

1.基层首诊

英国实行全科医生(GP)“守门人”制度,所有居民必须在全科诊所注册后,才能进入卫生系统。一般来说,居民按照居住地点在附近自由选择全科诊所进行注册。英国没有户口制度,住址是居民在全科诊所注册的主要依据。首次注册,需要填写基本信息,包括:姓名、性别、出生日期、住址、电话等,同时也包括一些基本健康信息。

(英国全科诊所)

在全科诊所注册后,居民有健康问题,需要事先与诊所联系,预约后才能就诊。居民可以预约指定的GP,也可以由诊所随机安排GP进行诊疗。有病先看GP,这是英国人享受免费医疗福利的必要条件。

(全科诊所公示的医生、护士等工作人员)

英国GP需经过为期10年的规范化培训才能取得独立执业资格,其临床能力较强,能够处理包括儿科在内的常见专科疾病。

英国卫生行政部门对全科诊所转诊率没有硬性要求,但转诊率会作为诊所质量评价的一个指标。转诊并不会减少GP的工作量,过高的转诊率还将影响到全科诊所的声誉,因此GP一般不轻易将病人转诊到医院。英国全科诊所转诊率约为10%左右。

(全科诊所每天都要寄出很多转诊信件)

英国也有为私人提供服务的全科和专科诊所,就诊更为灵活,但费用很贵,全科诊所诊疗费一般为70英镑,有的专科诊所诊疗费超过200英镑。私人服务一般只有购买私人保险的有钱人和NHS不覆盖的人群使用,所占比例很低。

2.双向转诊

(伯明翰大学附属医院门诊大厅)

除急诊外,英国医院不直接接收普通门诊病人。也就是说,英国公立系统医院所有的门诊病人都是由GP转诊而来。

医院门诊病人看病均需要预约,病人数量相对固定,分时段预约方式分散了患者流量,这个“三甲”医院走廊和候诊区没有拥挤的人群,秩序井然。(英国医院里对拍照有严格限制,我当日参观属“暗访”,“偷拍”了几张,并有意避开病人,望英国同仁见谅)

GP处理不了的情况,需要求助于医院专科医生,有时不一定非得将病人转诊到医院,而是由GP向专科医生征询处理意见,再进行处置。确实需要转诊的,GP须给专科医生写转诊信,描述病人的基本情况,通过信息系统、电子邮件或传统信件的方式将转诊信发给专科医生。全科诊所帮助病人预约检查或挂号,并负责通知病人具体时间、地点,病人不需要自己跑路。

上图是伯明翰全科医生EdwardNg提供的一个转诊病例。时间是2015年11月12日,该病人的一个同事前期被诊断为肺结核,其本人并没有临床症状,但总怀疑自己得了病,有意避免与家人接触,影响了正常生活。为给病人解除痛苦,GP将其转诊到专科医生那里。转诊信对病人基本情况做了详细说明,并对既往病史及用药情况作了描述,供专科医生参考。

在英国,病人转诊有权要求转诊到指定的医院,但一般情况下,病人出于对GP的信任,很少自己选择医院。全科医生可以直接开具一般的检查、化验申请,转到医院进行检查。全科诊所也可以直接采集病人标本,送专门机构做检验。

医院门诊大厅里的自助挂号系统,通过“扫描”转诊信条码完成挂号,可选择中文进行操作。

无论是专科门诊还是住院病人,专科医生给病人诊断、治疗后,须将病人再转回到全科医生那里。同样,专科医生要把具体处理情况通过信件形式再转给GP。

上图两封信件是专科医生对GP“上转”疑似肺结核病人的“下转”信(可放大看具体内容)。第一封信时间是2015年12月29日,病人看完专科医生后,医生写信说明了诊疗意见,并应病人要求为其做血液检查。第二封信时间是2016年1月21日,血液检查结果出来后,专科医生告诉病人检查结果阴性,排除了结核感染,建议病人如有需要继续看GP。转诊信是写给病人的,但同时会抄送给责任GP。

全科诊所每天都会收到大量转诊信件,规模稍大点的诊所,需要聘用专人处理这些信件,进行登记、分类、扫描,再通过邮件形式发到责任医生那里进一步处理。

上面这个病例,由于不“急”也不“重”,看病周期历时2个多月。我在牛津接触一位大学老师,他的孩子2月下旬因间歇性头痛到全科诊所就诊,经GP转诊,4月中旬才成功预约到专科医生并做了检查。

病人转诊到医院,等待时间的长短根据病情紧急程度和医院资源使用情况而定。预约等待时间过长一直是NHS系统的诟病,也是英国卫生改革的重点。目前NHS承诺尽量在6周内预约到专科医生,等待3到4周的情况依然普遍存在。英国人对这种情况已经习以为常,普遍很有耐心,或者说是一种“无奈”。

世界上没有十全十美的卫生制度,英国医疗服务注重公平和成本效益,但其效率确实难以让习惯了随时找专家看病的中国人接受。大家千万不要在英国人面前说自己“看病难”。

前一段读到一篇“专家”关于中国分级诊疗制度的文章,将中国实施分级诊疗的主要障碍归因于政府干预太多,医生不能自由执业。确实,英国全科医生是自由执业者,病人在一定范围内可以选择全科诊所和全科医生,但这与分级诊疗制度的建立并无必然联系。与“专家”的结论判断相反,英国的分级诊疗制度带有明显的行政色彩,一定程度上可以说是强制性。

二、对中国建立分级诊疗制度的几点思考

英国在分级诊疗制度设计和实施的细节上有很多值得中国借鉴之处。撇开操作细节,笔者认为,各地在推进分级诊疗制度过程中,应同时做好以下5个方面工作:

1.制度安排上要让基层“有门可守”。

在大部分情况下,中国实行的是自由就医的卫生制度。各种医疗保障制度对病人缺少必要的约束,医院门诊向所有病人开放,诊疗费也相对较低,病人直接到医院看专科门诊基本没有障碍。

这就好比一个建筑,没有围墙,没有大门或者有很多扇敞开的大门,让一个看门人去守门,如何守得住?建立“守门人”制度,首先要修围墙、建大门、设门房,然后才能找合适的人守门。英国居民要想进入NHS的“大院”,全科诊所几乎是必经之“门”。中国建立“守门人”制度,需要进行系统设计,先得做到“有门可守”。

2.基层要有能力“守住门”。

均质化、高水平的全科医生是英国基层首诊制度的基础,这也是目前中国建立分级诊疗制度的“软肋”或“瓶颈”所在。长期对基层的投入欠账以及相对较低的人员待遇,造成基层合格人才匮乏,后劲不足。基层普遍缺乏“守门人”应具备的能力,即使有“门”也“守不住”的情况大量存在。解决之道,关键是增加基层岗位的吸引力。中国不缺人,缺的是决心和机制。

3.医疗资源要“有控有放”。

医疗服务需求的增长,居民就医“趋高”倾向,医院“多看病、多赚钱”的补偿机制,造成医疗资源越来越向大医院集中,即所谓“虹吸”现象。

据卫生计生统计信息,2010年到2014年,全国医院执业(助理)医师由126.1万增加到158.4万,净增长了32.3万人,而同期乡镇卫生院和社区卫生服务中心执业(助理)医师只增长了4.1万人。新增医生主要流向了医院,基层医生占医生总数的比例持续下降。医生是卫生系统的主力军,病人跟着医生走,医生上去了,病人怎么可能下来?

建立分级诊疗制度,当务之急是要合理控制医院规模扩张,加大对基层的倾斜力度,对医院要“控”,对基层要“放”。英国全科医生占全部医生总数的40%左右,目前中国还不到6%。如果不从系统角度考虑,单纯靠培养和“低剂量”的吸引措施,短期内很难扭转局面。

4.医疗保障制度要“有话语权”。

有“专家”认为,建立分级诊疗制度与医疗保障关系不大,理由是,相对于费用,居民更关心自己的健康。笔者认为,说此话者大有推卸责任之嫌。纵观任何一个建立分级诊疗制度的国家,哪一个不是“钱”在发挥作用?没有经费控制这个“杠杆”,靠供方改善服务,靠需方自觉自愿,笔者未见先例。

分级诊疗是建立在一定付费机制前提下的制度安排。只是个人付费,不存在“分级”之说。即使在英国,有钱人也完全可以撇开全科医生,直接去找私人专科医生看病,但前提是自己要付昂贵的诊疗费用。谁付费,谁就应该有话语权,不愿“得罪”参保人,做“好好先生”,最终还是要付出代价的。

5.居民就医习惯要“集体培养”。

无序就医在中国已经成为“习惯”,有病就去看专科,孩子得病就到儿童医院,一个病跑几家医院的现象很普遍。很多人只要感觉身体不舒服就要“一查到底”,不查出病不罢休,能吃药就吃药,能打针就打针,这是中国百姓看病的主要心理。

在英国,全科医生主要职责是识别、判断疾病的危急程度,很多情况下采取连续观察的方式,很少做检查、开大处方。长此以往,英国百姓也养成了习惯、培养了耐心,对医生的依从性也很好,医患矛盾很少。事实证明,这样的服务模式能够节约大量的医疗费用,减少不必要的浪费,健康结果也没有受到大的影响。

很多“坏毛病”都是“惯”出来的。要改变居民的就医习惯,卫生系统,尤其是医生,应形成集体共识,统一行动,引导居民建立对疾病的合理预期,逐步培养居民良好的就医习惯。

中国正在积极构建分级诊疗制度,2015年9月,国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,笔者曾参与此文件的起草工作,对建立分级诊疗制度持积极支持态度。

建立分级诊疗制度不是一个简单的改革举措,而是各项改革的共同结果。“自由就医”的路我们已经走了几十年,建立全新的分级诊疗制度也绝非一朝一夕能够实现的。我们需有足够信心和耐心,明确目标方向不动摇,多措并举,合力推进,持之以恒,方可见效。

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