美国权威杂志泼冷水:医患远程诊疗没那么靠谱

JAMA最近一项关于皮肤病远程问诊的报告指出,对于从图片可以看出的疾病远程诊断基本准确,面对相对复杂的疾病,误诊率却极高。

编者按:国内移动医疗一直有一个争议:能不能直接做医患间的远程诊疗?业内大多数人认为,这种模式应该从皮肤病、心理咨询等逐渐放开。但日前JAMA的一项研究表明,对皮肤病的远程问诊并不那么靠谱。

近几年,直面患者(Direct to Consumer,DTC)的远程医疗呈爆炸式发展,甚至很多保险公司也将其列在保险计划范围内,作为方便、低成本医疗的方式来推广。据美国远程医疗协会(American Telemedicine Association)统计,预计2016年会有超过100万次虚拟问诊。在虚拟问诊飞速发展的同时,也有人开始担心这种医疗方式会破坏医患关系、拉低医疗质量并侵蚀医疗系统。

此前研究发现,皮肤病学作为远程医疗技术的最早使用者,对某些疾病的诊断准确性达到了和面对面诊断相似的效果,还降低了费用。但是这种远程医疗的模式,是患者的一位医生将其病史和图片发送给皮肤病学家,请他们给出建议。而现在的模式是,患者通过远程医疗网站直接和医生建立联系,很多情况下患者都没有选择医生的权力。

为了检验这种远程医疗的有效性,美国皮肤病学杂志(JAMA Dermatology)在美国加州进行了一项研究。研究人员设定了6个虚拟患者,根据患者年龄、性别设计了不同的疾病,并准备了相关图片和病史等细节以供在线咨询。

从2016年2月4日到2016年3月11日,研究人员从16个DTC远程医疗网站得到了62个回复。但是没有任何一次咨询质疑咨询者的身份或提供的资料,其中42次咨询中,患者并没有选择医生的权力而是系统直接给分配医生。其中只有16次提供了医生的执业信息,很多国际医生并没有在加州行医的资质。在62次咨询中,只有14位医生询问了患者家庭医生的名字,只有6位要求家庭医生寄患者病历。在62次远程问诊中,48位医生给出了诊断,其中31位给患者开了药,但是只有10位医生给了患者关于副作用或怀孕风险等警告。

报告称,对于可以从照片直接看出的疾病,远程诊断基本上正确,7位医生都对瘀血性皮炎(血液循环不良造成的炎症)给出了正确诊断和恰当治疗方案。

但是对于需要更多病史信息才能做出诊断的疾病,这些医生基本上都没有进一步询问相关信息,诊断结果也不够准确。

例如,14个遇到细节性黑素瘤的医生中只有11位告诉患者需要亲自看医生,但是其中有三个告诉患者这是良性的。12位接受患有炎性粉刺的年轻女患者咨询的医生,没有一个人询问患者是否出现月经不调或有可见面部毛发,这12位医生也都没有发现患者是多囊卵巢综合征,这是一种需要激素治疗的复杂疾病。同样,对于二期梅毒的小伙子,也没有一位医生询问他身上突然出现的皮肤斑块和最近的发烧。甚至8位医生中有7位同意患者的推测——牛皮癣,而完全没有发现这种严重并有可能传染的性病。

抛开错误的诊断结果,很多医生给出的治疗也不符合规定。其中一位女性患者的资料显示身上的疱疹通过湿疹在蔓延,可能危及生命,但是9位医生中的7位都出现了误诊。有两个医生还开了口服强的松,这种药只会加剧病情。

报告指出,我们无法知道真正面对面的医患交流是否会给出更好的结果,但是该报告的首席作者、加州大学皮肤病学者Jack Resneck称,“在这种远程咨询中,医患之间的意见交流消失了,一些基本的问题医生都没有询问。

报告指出,远程医疗确实很有发展潜力,也有很多例子证明,远程医疗系统可以提供优质医疗服务。但是这份报告开始让人质疑远程医疗对于皮肤病的诊治,因此目前针对远程医疗的一系列医保计划也许并不成熟。报告认为DTC远程医疗可以更有效地利用,但是至少需要一些质量认证。美国远程医疗协会CEO乔纳森·林考斯(Jonathan Linkous)同样认为,对于新兴的虚拟问诊有必要进行质量监控。

为此,2015年美国远程医疗协会开始了一项认证项目来提高远程医疗水平,虽然有将近500家机构申请,但是到目前为止只有7家远程医疗公司通过认证。

对于远程医疗公司,报告最后也给出了几点建议:

1. 展示出医生的执照、文凭和所在地,并且给患者选择医生的权力。

2. 对于患者要获取其身份证明,并且在首次问诊中和患者通过视频交流。

3. 收集患者病史的相关资料,包括所咨询疾病的病史、其他机构的诊断、用药和药物过敏情况。

4. 精确的诊断基于双方的互动,应该训练医生主动询问,全面了解患者相关病史。

5. 根据已有的循证指示给出诊断和治疗方案。

6. 开药时应该告知患者存在的危险、副作用、妊娠注意事项等。

7. 和患者现有的医疗团队联系,并给他们发送医疗记录,除非患者反对。

8. 和患者所在地各科室的医生保持联系,以免患者突发紧急情况时被送到急诊中心或无人照料。

9. 建立质量鉴定项目,定期对临床诊治、疗效、后期跟踪等进行监测。

林考斯博士提醒:“用户也应该小心,要知道自己咨询的是谁,询问对方的授权资质。自己也要主动,如果还有需要医生知道的信息,一定要说出来。”

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