商保经办基本医保 绕不过的三道“坎”

商保经办基本医保已经成为一种被鼓励的趋势。其中,政府部门与商保机构的管办如何分开?经办费用如何确定?时机是否已经成熟?诸多问题需要理清。

2016年6月底前,全国各省市即将完成城乡居民医保制度整合工作。与此同时,国家相关部门提出了更高的要求,即鼓励具有资质的商业保险机构等社会力量参与各地基本医保经办服务。

其实,商业保险机构介入国家保险制度已经不是一件新鲜事,全国绝大部分地区的大病保险便是交由商保经办。而商保经办基本医保的脚步才刚刚踏出,2015年7月1日起,安徽省成为全国第一个试点商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务的省份。

“但我认为,整个国家不见得采取统一模式。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉健康界,如果城乡居民基本医保实行统一管理后,经办单位可以采用多元化、公平化的竞争。

“但前提是与行政部门脱节,成为一个真正意义上的服务机构。”朱铭来认为,医保经办模式的改革应该与国家事业单位改革的大背景相联系,整体谋划布局。

大势所趋之下,安徽如何开展地方试点?商保经办大病保险有哪些经验可供借鉴?若在全国开展商保经办基本医保试点工作,有哪些问题亟需理顺?

管办如何分开?

若由商保经办基本医保,第一个需要明确的问题应该就是医保管理部门与商业保险机构之间的责、权、利如何界定。国家鼓励创新经办管理体制的最终目的亦是为了提高管理效率与服务水平。

以安徽省为例,该省首先设立了城乡居民基本医疗保险管理中心,负责管理城乡居民基本医保基金及其运行安全;参与制定基本医保管理规则以及对经办机构的激烈约束办法;与经办机构签订委托经办服务合同,并负责明确双方的责任、权利和义务。

选择商业保险机构后,安徽省为其确定的职责是办理城乡居民基本医保业务;审核监管医疗机构服务方式和收费以控制成本;与定点医疗机构签订服务协议;代收个人基本医保缴费;定期公布医保基金收支情况等。

回看商保经办大病保险的经验,其责、权、利的划分同样如此重要。太仓市在三保统一的基础上,大病保险交由商保机构经办已经将近四年的时间。太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦强调,目前商保界部分人士认为大病保险由商业保险机构来做,“这种观念是错误的。”大病保险相关政策由政府部门负责制定,商业保险机构负责协办大病保险。

经办费用如何界定?

通常而言,负责经办基本医保的商业保险机构应该由政府相关部门通过招标产生。招标过程中,一个重要的参考指标是商业保险机构上报的经办费用。部分保险机构为了抢占市场,甚至故意将经办成本压低。

安徽省做出规定,试点要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素,科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准,并建立与人力成本、物价等因素挂钩的动态调整机制。

在商保经办大病保险的费用上,国家政策确定了“保本微利、风险共担”的基本原则。中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司相关负责人曾告诉健康界,保险机构在进行招标的过程中,其经办费用基本上以维持经办成本为基础。但如果经办成本被压得过低,商保机构也没有办法承担,只能流标。

朱铭来认为,由商业保险机构经办大病保险,必须建立合理的激烈机制,让商保机构有动力管好大病保险基金。同样,为了调动商保机构经办基本医保的积极性,在参保人与医疗机构之间架起一座双面负责的桥梁,有效的激烈机制非常必要。

安徽省已经在这样做了。根据规定,基本医疗保险管理中心会定期对商保机构履行合同、经办服务等情况开展考核,考核结果与经办费用挂钩;鼓励商保机构根据诊疗规范与临床路径等标准,监督医疗行为,由此减少的医疗费用,按照合同约定奖励给商保机构。

时机是否成熟?

尽管国家鼓励有条件的地区探索将基本医保交由商业保险机构经办。但也有部分专家认为,现在时机还不成熟。

对此,合肥市人社局相关工作人员曾告诉健康界,和大病保险交给商业保险机构经办不同,经办基本医保的商业保险公司只负责把关和审核,目前还不用介入基金运作的风险中,只是相当于将医保办的营业大厅搬到了保险公司。

的确,尽管安徽省在部分地区已经试点将基本医保交由商业保险机构经办,但基本医保基金的管理权与运行监督权仍然在城乡居民基本医疗保险管理中心。

且不谈商业保险机构经办基本医保的介入程度如何,基本医保经办权利的商业化转移已经成为一个趋势。随着城乡居民基本医保的整合,相信会有越来越多的具备条件的地方试点出现。

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