医科院肿瘤医院病理科吕宁:坚守金标准 翘盼新曙光

病理学是疾病诊断的金标准,而肿瘤病理学诊断尤其不容出错,“诊断失之毫厘,治疗谬以千里”,吕宁表情凝重地说。这份沉甸甸的责任感让她在诊断质量控制工作中给科室定制出高于现行国家级医院评审标准的质控标准。

医科院肿瘤医院在国内肿瘤专科的学术地位和临床地位首屈一指,而病理科就正是这地位最为坚实的基石,因为在肿瘤诊疗中,病理科的诊断水平决定了医院的整体诊疗水平。

从敲定采访提纲到采访结束,医科院肿瘤医院病理科主任吕宁以她严谨的学者风范,描绘出了病理科发展的一幅全景图。

岗位考核授权制度把控诊断质量

病理学是疾病诊断的金标准,而肿瘤病理学诊断尤其不容出错,“诊断失之毫厘,治疗谬以千里”,吕宁表情凝重地说。这份沉甸甸的责任感让她在诊断质量控制工作中给科室定制出高于现行国家级医院评审标准的质控标准。

最能体现病理科诊断水平之一的是术中冰冻诊断,这对病理医师是最具挑战性的工作。由于是组织速冻简易制片,而且时间紧急,外科医生就在手术台上等着病理诊断来决策下一步手术方案,此刻是考验病理医生在紧迫之下能否做出精准决断的能力,对病理医生而言其实是长期积累的实践经验和应急能力的高度集中。

术中冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率95%就达到了国家标准,然而这个标准却是吕宁不能满足的。“我们科去年一个工作日的冰冻送检量最高达到217例次,95%的符合率标准将意味着一个工作日内允许有10例次术中因为病理误诊或漏诊而导致治疗不足或治疗过度,尽管我们不可能避免万一,但这样的后果我难以接受”,吕宁严肃地说。源自这份心底的使命感,病理科2014年和2015年的冰-石诊断符合率均达到了99%以上。

为什么医科院肿瘤医院病理科的冰-石诊断符合率这么高?这得益于病理科有一套完备的诊断质量安全保障机制。根据国家规定,主治医师以上职称具备独立签发诊断报告的资质,但在这里,并非是主治医师职称就等于具备了全岗位独立的资质,而是严格遵守着岗位分级考核授权制度和独立岗位限权机制。

病理科按照工作责任风险程度对岗位进行排序,一线预诊岗位风险最小;二线审核岗位独立签发报告;三线岗位处理疑难病例。一线预诊岗位满足五年后通过科内诊断能力考核,合格者晋级二线岗位。如果没有通过科内诊断能力考核,即便是主治医职称,仍继续一线岗位做预诊工作。二线岗位的独立诊断权限采取分层授权,第一年只承担大外检(切除器官标本),第二年增加小外检(活检标本),第三年才独立诊断全部常规外检。而术中独立承担冰冻诊断则必须是取得副主任医师资格并通过了科内的冰冻诊断能力考核。

医学本身就是经验学科,依赖于医生长期积累的经验。然而,肿瘤诊断病理是以形态学为基础的学科,如同实践检验真理一般难容纰漏,诊如去粗取精,断是去伪存真,正所谓“一眼十年”,又所谓“十年一剑”。岗位考核授权制度从人的能力验证层面进行质控,对风险的分层管理确保了每一级岗位的从业人员都具备了合格的资质,这是把控诊断质量的关键之处。

全流程质控不留漏洞

除了诊断质量上严格把控,病理科还有一个很突出的特点是全流程质控。吕宁说,具备了标准化平台和实际能力是不够的,标本的质量和制备必须是规范化的。很长时间以来,病理科对于标本检测前环节的质量监控近乎于忽略。从器官或组织离体到手术室送到病理科,在这段过程中标本的状态既无质控标准也无监控记录,一旦出现检测样本问题或结果判读问题,是无法溯源的。

吕宁举了个例子,比如说乳腺癌靶向药物治疗前的靶标检测,病理检测HER2蛋白表达“3+”的患者可以使用靶向药物治疗,而“2+”则必须进一步做FISH检测基因扩增状态。如果标本检测前无监控,就难以评估HER2检测结果的准确性。比如,有可能出现周五下午手术的乳腺癌标本延迟到下周一下午送进病理科的情况没有监控记录,这种固定超过时限标本的检测结果便失去了正确指导靶向治疗的意义。

这样的情况在医科院肿瘤医院是不允许发生的,独特的全流程质控制度堵住了漏洞。器官或组织从离体开始就进入了病理科监控视野。设专人负责将手术台上切除下来的器官或组织离体半个小时内进入10%的缓冲福尔马林溶液,在48小时内完成取材、脱水等处置及石蜡包埋。

病理科如何能严密地实施全流程标本监控?对于记者的疑惑吕宁略带自豪地说,“当然首先归功于院长对病理诊断的充分重视”。病理科在手术室里拥有冰冻诊断室,在手术区拥有标本验收固定操作室,“营造如此功能型工作空间和环境,没有医院领导支持是绝对办不到的”,说到这里,吕宁看上去很开心。显然,病理科与手术室零距离进行器官组织的检测前处置,确保了检测前质控的各个环节安全规范,这样的条件在同等级医院里并不多见。

精准医学时代的病理亚专科发展

 “诊断病理学的内涵就是精准医学”,吕宁很果断地说。因为决策肿瘤治疗方案极端依赖病理诊断的精确程度,可以说是病理诊断深入到哪个层次,治疗方案就细化到哪个层次。在肿瘤个体化治疗和精准诊治的临床需求大趋势下,诊断病理学亚专科化目前已经是国内外一致认定的学科发展方向。

“发展病理亚专科优势我们做了二十年,随着临床科学进步也促进病理亚专科化的进程,病理学科增加了很多新的内涵”,吕宁提到。广度上,无论是本院内病理业务还是来自外院的病理会诊,大部分病种已经实行亚专科化。每个亚专科都能根据临床科室需要开展定时或不定期的临床病理亚专科联席查房。在深度上,颇具规模的分子病理实验室多平台建设和注入分子病理青年研究员梯队,都是肿瘤分子分型诊断学研究的坚实支撑。

但吕宁认为,病理科亚专科化发展中需要关注的问题,第一是对病理医师数目的需求显著增加,比如在美国MD Anderson癌症中心,不是按照医院床位数定编病理医师数量,而是根据外科医师数和工作量匹配亚专科病理医师。第二是完全型亚专科化病理医师的诊断思维容易受限,久而久之,可能对本亚专业以外的肿瘤诊断能力、尤其可能是手术中冰冻诊断的综合能力欠缺。第三是亚专科病理医师的培训常规化和制度化,国内还尚难以实现。

如何在人员有限的现状下发展病理亚专科?如何避免亚专科医师思维受限制的缺陷?国外的病理学科由于病理医技人员数量充实,具备病理亚专科化的条件,然而,吕宁觉得这样的模式并不适合于国情和院情的现状。

经过反复的论证,吕宁提出了现状基础上的亚专业学组模式改进设想。她认为“病理医师部分亚专科化,一专多能”是最适合医院现状的。接下来就是如何实现这个近期目标。

对于未来,吕宁信心满满,“副高级以上职称的病理医师应该具备2-3个亚专业优势,要能够解决本专业的疑难病理诊断,同时也具备宽厚的其他专科基础。”然而让她发愁的最直接的问题还是人员有限。吕宁认为亚专科建设里梯队是很重要的,至少需要有正高+副高+高年主治三个层次的人才,而目前梯队建设还是非常不足的。

医教研协同的多学科合作

病理科是在肿瘤医院各学科工作或学术活动中出镜率最高的科室之一。吕宁详细介绍了多学科联席周查房制度是建院五十多年以来的传统。联席查房是外科、病理科、影像科、放疗科和内科等同时出席,由临床科室叙述术前检查项、术中过程及所见,各科医生针对病例发表己见,而病理科的金标准一锤定音,一般都安排在最后发言。这样的多学科查房,不但对于临床疑难病例的诊疗非常有益,同时也是病理医师深入到各临床学科充分交流学习的机会,使病理医师不仅能够解决临床工作中病理问题,同时必须兼备解决病理工作中临床问题的能力。在吕宁看来,这是本院最具特色的极为宝贵的传统。

同时,病理亚专科学组会定期与相应的临床科室进行亚专科查房,比如妇科肿瘤、乳腺、淋巴瘤等针对病种的专科查房。亚专科化的病理医师对本专科的肿瘤病理有较高的认知水平和更丰富的诊断经验,对于多学科综合诊疗的水平提高有很大的帮助。

病理科与各科室除了临床合作,在科研工作中也是联手攻关。与头颈外科、胸外科、腹部外科、妇瘤科、内科等科室共同开展了多项科研协作。在食管癌和恶性淋巴瘤的科研中取得了优良的业绩。

步入精准医学时代,病理学诊断也深入到分子水平。而临床医生们对这些进展如果不够了解的话,诊疗工作中就可能会出现遗漏。因此,除了服务于医疗和科研工作,病理科必须经常面向全院开展各病种诊断进展的讲座,让临床医生及时了解当代病理进展情况。

学科萎缩令人忧心

国内关于病理科的报道其实并不稀少,尤其是近两年,陆续有媒体关注我国病理学科遇冷,后续人才青黄不接的现状。肿瘤病理学是病理学科极为重要的分支,然而这样重要的学科却也正在走向萎缩。

“我从1997年开始担任研究生导师,真正让我产生危机感的是2007年,那一年居然没有一个学生成绩上线,我第一次面临没有学生可招的窘境”,吕宁十分伤感地说。“在等待调剂生源时,又一次给了我一击重锤,那些医学生宁可选择影像或者放疗专业,竟然没有人愿意被调剂到病理专业。”

后继乏人已经让人不安,而现有队伍人才的流失更加让吕宁痛心。几年来病理科先后离职诊断岗位的医师 6名,其中4名是工作10年以上的医师,包括15年以上的副主任医师。他们从最初对职业的钟爱到最后放弃职业,吕宁非常能够理解他们的重新选择。

高风险、超负荷、低待遇、慢成才,这是既往媒体总结的病理学科遇冷的重重原因。

高风险尤其在肿瘤病理上体现充分。一个病理诊断关系着临床医生对手术方案的抉择,是仅仅切除器官,还是扩大切除范围、淋巴结清扫?对患者而言,本来不该被切除的器官如果被误切了,或者切除范围不足,这样的后果都是病理科医生每天必须要面对的巨大心理压力。

更不用提及病理科所共有的职业暴露风险,由于组织和器官必须要经过甲醛溶液固定,病理科医生每周至少一天要暴露在甲醛污染的空气中。而甲醛导致的人体健康损害现代科学已经充分地证明。但即便是这样高频的职业暴露,却并无相关职业津贴的规定。

超负荷工作在医科院肿瘤医院是众所周知的。每天一百多台手术,1800多个组织块,这意味着每个有独立签发报告资格的病理医师每天平均的阅片量达到了一百四五十张。这比北京市病理质控中心规定的独立签发报告医师人均工作量不应多于80张切片/天足足多了快一倍工作量。

由于报告时限的要求,一名独立审核级病理医师的实际日阅片数量不止百十余例。他必须在五日内完成1800张阅片的阅片量。并且肿瘤病理诊断并不是一阅而过,除了HE片,还有鉴别诊断、伴随诊断检测片,因此一例恶性肿瘤病例相当于非肿瘤病例的3倍工作量。 “我们科的医师,哪个不是工作十小时以上,我十分心疼她/他们,谁都知道人眼之宝贵,病理医生的眼睛就是“医院的眼睛”,但是它们却是日复一日的双双注目于高强亮度显微镜下的细微之处,来不及休息就继续明天的注目”,吕宁发自肺腑的感叹。

关于“低待遇”问题,吕宁说,不同于其他医院所反映的病理科收入低于同院其他科医师,肿瘤医院对病理科的收入分配原则是注重工作质量和科室绩效管理。病理科在2014年是院内首先获得季度绩效奖励的三个科室之一,在2015年再次是首先获得个人绩效奖励的两个科室之一。“国家规定的病理收费标准低从而限制了病理科的收入。但在待遇方面,充分说明医院领导对病理科的肯定和支援”,吕宁感恩地说。但由于医院层面也无法解决的病理医技人员的编制问题,在面临买房、孩子上学等实际困难时,有一些优秀人才还是流失了。

新的人才进不来,老的人才在流失,日益增多的肿瘤患者和肿瘤手术量,面临这样越来越严峻的状况,吕宁觉得自己也无可奈何。

病理医生的成熟时间很长,所谓“慢成才”,吕宁说,同时毕业进入同一家医院的两个医学生,有可能在外科的同学已经可以主刀了,而在病理科的同学却还没有签发报告的资格。如果当意识到病理学科潜在危机时仍然得不到重视,到真正爆发病理人才荒芜的时候开始重视,培养空档期将十年不止。吕宁略有些激动地说,“试问那时,临床医学诊疗质量如何保障,肿瘤精准治疗从何而谈?”

对于儿科医生流失终于出台了国家政策的事情,吕宁一直很关注,但是病理科并不直接和患者打交道,病理科人才的缺失不会以儿科这么直接的社会压力形式展现,这是病理科的特点决定的。

为了自己钟爱的肿瘤病理事业,吕宁和科室的同事们在坚守着、跋涉着,期盼着病理学科的未来的曙光。“我已经六十岁了”,吕宁有些忧心忡忡。

【医科院肿瘤医院病理科简介】

病理科现职员工66名,其中医师31人,技师29人,研究员6人。

机构荣誉

  • 国家卫生计生委病理质控评价中心PQCC示范实验室

  • 国家认可委员会医学实验室(ISO15189)认可病理准则修订及评审参与单位

  • 国家药监局病理诊断试剂注册临床研究实验室及评审单位

  • 病理科住院医师规范化培训基地

  • 肿瘤高通量基因测序临床应用试点单位

重要科研获奖

【食管癌规范化治疗关键技术的研究及应用推广】获中华医学科技一等奖、教育部科学技术进步一等奖、北京市科学技术一等奖。

【中国人恶性淋巴瘤临床病理特征和放疗新策略研究】获中华医学科学技术二等奖、北京市科学技术三等奖。


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