液体治疗:液体治疗的三个层次和四个阶段

感染性休克如何进行液体治疗?

1.液体治疗的三个层次

1.液体应该要增加心输出量

右心室和左心室都必须在Starling曲线陡峭部分工作,这取决于两个心室的容积状态和功能。总体评估表明,只有50%的患者对液体有反应性。

2.增加的CI必须转换为改善了的氧供

液体反应性阳性的患者接受液体之之后,需要转换为氧输送。

DO2(ml/min)=动脉氧含量(CaO2)(ml/dl)*CO(L/min)*10

CaO2(ml/dl)=1.34*Hb(g/dl)*氧饱和度+0.0031*动脉氧分压

100ml血液在100mmHg氧分压下会溶解0.31ml氧。

1L动脉血中通常含有200ml的氧。

1.34指的是1g Hb能够溶解的氧的ml数。

需要知道的是,正常人平均血容量约为5L,1L液体可以引起血液稀释,血红蛋白降低16%。如果一次输液导致CO增加15%,同时血色素下降16%,那么患者的DO2是没有变化的。

3.改善的氧供需要改善氧利用

增加氧输送是必要的,但同时需要关注组织的氧利用。只有在增加组织耗氧量的情况下,增加对组织的氧供才是有益的。现实情况是,增加的氧输送并不改善患者的氧利用,这可能是因为:线粒体功能障碍、微循环功能障碍引起分流、组织氧利用已经充足。

2.液体复苏的阶段性管理

液体复苏Less is more是近来针对感染性休克患者提出的液体管理策略,提倡感染性休克患者液体复苏要尽可能小。当感染性休克患者不能从液体复苏中获益的时候或液体复苏弊大于利的时候,应当启动Less is more。

感染性休克分为4个阶段:抢救阶段、优化阶段、稳定阶段、撤离阶段。4个阶段没有一个明确的分界点。

抢救阶段:需要保持一个能够维持组织灌注的最低血压,抢救患者生命;

撤离阶段:需要及时撤离相关治疗,包括呼吸机、抗生素、血管活性药物,以实现液体负平衡,积极实施Less is more策略。

优化阶段和稳定阶段:需要充分利用临床监测和治疗手段,优化治疗,提供合适的氧气输送,降低氧气消耗,以减轻组织缺氧,维持器官功能稳定。

研究显示,早期积极液体复苏、后期采取限制性液体管理可明显改善患者的预后。

本文转载自公众号慢慢学重症,作者管向东 刘永军

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