李斌、马晓伟解读分级诊疗

3月8日 下午,十二届全国人大四次会议新闻中心举行了记者会。其中,国家卫生和计划生育委员会主任李斌和副主任马晓伟针对分级诊疗的问题,进行了深度剖析。

国务院总理李克强在十二届全国人大四次会议中作政府工作报告时曾提出,将在 70%左右的地市开展分级诊疗试点。应该说,这一轮医改一个最重大的举措就是分级诊疗制度的提出。

3月8日 下午,十二届全国人大四次会议新闻中心举行了记者会。其中,国家卫生和计划生育委员会主任李斌和副主任马晓伟针对分级诊疗的问题,进行了深度剖析。

为什么要开展分级诊疗?

2009年,新一轮医改开始,明确提出了 “人人享有基本医疗卫生服务” 这样一个奋斗目标。用一个什么样的医疗体制来落实 “人人享有” 呢?怎样解决我国医疗资源总量不足、分布不合理、优质资源匮乏的问题呢?显然,就让我们用有限的医疗资源解决 13 亿人的看病就医问题。

看病难、看病贵的问题,核心表现为供需矛盾。大病小病涌向城市大医院,城市农村患者也涌向大医院,这样就出现大医院人满为患、小医院门可罗雀。所以,分级诊疗是缓解看病难、看病贵的重要措施,也是落实人人享有的一个就医体制的保证,是对我国医疗资源格局的重新调整,也是对就医习惯的改变。

从某种意义上讲,分级诊疗实施之日,乃为我国公立医院改革成功之时。不过,这项战略举措的成功需要一定的时间。

开展分级诊疗的逻辑是什么?

马晓伟指出,诊疗主要特点有四个:基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分诊。

其中,关键是基层首诊,大家只有在基层看病,再到大医院看病,才符合就医的次序,也才符合国际惯例。国际上没有不分级诊疗的国家,看病都是按照医疗机构级别来看病的,这样资源才能得到有效的利用。常见并多发病在基层医疗机构,一旦重症在上级医疗机构。我们要建立这样一个就医的格局,就要求实现基层首诊。

解决基层首诊问题,首先是人才(医生)问题。人才问题是政策问题,政策问题又是两个问题:待遇和职业前途。基层医生培养的全科医生,有些优秀医生到基层去,必须解决这两个问题。

待遇问题:一是政府投入,我们在前五年已然取得了很大的成绩,政府对基层医疗卫生机构运营经费、人员经费给予了很大的投入;二是价格改革,提高了基层医生的诊疗费;三是公共卫生服务均等化,今年是人均 45 块钱,可以打包给基层医生。四是绩效工资这一块,有相当一部分收入作为绩效工资,用于人员经费。从上海全科医生在基层的情况看,人均收入达到了 12 万元,北京市今年年 底给人员补助经费再增加 30%,全部用于基层医生的收入,这样有力地解决基层医生的待遇问题。

职业前途问题:上海市也正在考虑,我们也在考虑,酝酿基层医生的职称评定问题,把基层医生的职称评定标准和大型医疗机构分开,这样使他有职业发展的前途。另外,基层要拓展基本药物目录,使基层用药和大医院用药基本相当。北京市在今年年 底就准备把基层药品目录和三级医院药品目录并轨,这样老百姓就医看病取药,尤其是常见并多发病,大医院开好药了,就可以到基层取药,不要再到大医院取药。

除了解决人才问题,还要让患者有去基层的意愿。这个意愿表现在医疗费用报销上。就是在基层报销得多,在上面报销得少。在基层看完病,往上转诊,取消起付线。病人从上面往下转,这个医疗收入不计入基层的基本医疗总额包干,医生也有积极性来接转病人,患者也有积极性往上去。解决基层首诊和上下转诊的问题。基层首诊的问题突破了,分级诊疗的问题就有望突破。

分级诊疗的最新进展如何?

李斌分享了一份来自清华大学国家医院管理研究所和北京公共卫生信息中心开展的第三方评估材料,这是一份对 29 个盛593 所医院、4050 万出院病人做出的大数据分析。通过对病案的首页数据分析和现场的评估,材料展示了分级诊疗取得的一些成果:

1、三级大医院诊疗量增长平缓,人满为患和虹吸的现象趋于缓解。全年门诊量只增长了 3.4%,住院服务量下降 3.7%,这表明大医院的服务总量发生了一个变化。

2、分级诊疗初见端倪。21 个省做到了 90%的大布者不出省,75%的患者选择在本市的医院住院治疗,县域内就诊率也进一步提升,有的县已经达到或接近了 90%。

3、全国人均住院总费用和平均住院日在下降。全国人均住院总费用下降 1.4%,虽然还不多,但是趋势是好的。平均住院日9.6 天继续缩短,这也相对减轻群众的负担。北师大第三方基层的调研,乡镇卫生院人均住院费和药费下降 6.1%和 7.1%,城市社区卫生中心的人均住院费和药费则下降了 2.1%和 5.2%。

还将如何继续开展分级诊疗?

从病案数据可以看到,吸收外始者多的主要是集中在北京、上海、广东、四川、江苏。这样就给为我们调整医疗资源布局,有了直观的参考。北京外面来的病人主要是华北、东北的病人,上海是长江流域的病人,广东是华南周边,四川则有华西、西南这一片。

对此,李斌认为,下一步要加快建立区域的医疗诊疗中心,包括要提高部分地区的医疗服务的能力。

在李斌看来,现在硬件基本够了,主要是内涵提升,符合整体对中国经济社会发展的要求。要提升内涵,提高质量和水平,包括利用京津冀一体化来促进优质医疗资源的分布。北京儿童医院在这方面带了头,他们主动组织了一个儿童医院的服务网络,也使得这方面的医疗状况有了很大的改观。

拿河南来说,本身就有一亿多的人口。北京的阜外医院已经进入到河南,正在建设华东的心血管病治疗中心,这一块就能够辐射出去。下一步,东北要加强区域的医疗诊治中心能力建设,西北要加强这种布局和能力的建设,包括像在陕西等地方。通过布局,使得过去结构性的矛盾能够逐步得以解决。

结合马晓伟的分析,分级诊疗的开展可以总结为以下几点:

以区域医疗中心为抓手,以重点学科为支撑,解决区域分开的问题,不要都到北、上、广看病,各个区都有医疗中心;

以县医院建设为抓手,解决城乡分开的问题,老百姓得病不进城,90%能够在县医院得到解决;

以病种为抓手,慢性并常见并多发病,包括急性的一些疾病,这些病分开,上面医院看急的,下面医院看慢的,实行急慢分开;同时解决上下分开的问题。

“这样,假以时日,我们把医疗资源调配好,把政策到位,我们国家的就医格局就是个有序的格局,医疗资源的分布就是个合理的分布,医保费用的支出就能够做到精打细算,用得恰到好处。由此,分级诊疗制度能够实施,我国解决看病就医问题就能够提高到一个新的水平。” 马晓伟说。

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