重症营养:这宝典,值得拥有(指南整理)

对于危重症患者来说,哪怕让他们喝进去一口水,都是胜利。

1.胃肠道功能评估

南京军区总院李维勤教授提出了简易胃肠功能评分,可以用来初始评估患者胃肠功能。在肠内营养过程中,可以使用这一评分评患者的耐受性。在整个肠内营养供应中,不应当常规监测胃残余量;如果监测胃残余量,当残余量<500ml的时候,应当避免中断营养供应。

1.胃肠功能正常:0分

2.胃肠功能轻度损害:简易胃肠功能评分1-2分

3.胃肠功能中度损害:简易胃肠功能评分3-4分

4.胃肠功能重度损害:简易胃肠功能评分5分以上(唯有此时,可以不给营养)

在进行肠内营养过程中,需要每6-8h评估一次患者的简易胃肠功能评分,根据评分结果进行肠内营养输注调整:

1.评分增加为≤1分:继续肠内营养,增加速度;

2.评分增加2-3分:继续肠内营养,维持原速度或减慢速度,对症治疗;

3.评分增加≥4分或总分≥5分:暂停肠内营养,并做相应处理(包括停止EN、使用促动力药物、更换EN输注途径等)

2.高误吸风险

高误吸风险定义为:神志障碍、胃潴留、连续镇静/肌松、肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况(ASPEN指南)。

3.营养风险评估

可以使用NRS2002评分和NUTRIC评分来对患者进行营养风险评估,其中NRS2002评分更适合普通病房,NUTRIC更适合ICU。NRS2002评分≥3分,无白介素的NUTRIC评分≥5分,提示营养风险高,患者更能从营养治疗中获益。

4.体重计算

BMI>30为肥胖,25-30为超重,20-25为正常,18.5-20为潜在营养不良,<18.5为营养不良;

理想体重公式(IBW):男性=50kg+[2.3kg×(身高cm‐152)]/2.54;女性=45.5kg+[2.3kg×(身高cm‐152)]/2.54;

校正体重(Adjusted body weight, ABW) =IBW+0.4 (实际体重‐IBW) (kg);(如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重)。

5.喂养途径

能自主进食的患者首选经口喂养;

对于不能自主进食的危重症患者需要进行早期EN(48小时内),而不是肠外营养。需要知道的是,即便是腹部手术患者,早期肠内营养也优于延迟肠内营养。

肠内营养应当首先选择胃管营养,对高误吸风险的,可以进行幽门后喂养。可以使用胃复安、红霉素来促进胃肠道动力。

如果无法进行肠内营养,在最大成功努力后仍无法进行肠内营养,可以在3-7天之内需要进行PN。

营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低(NRS2002<=3分,NUTRIC<=5分)的不能自主进食的患者,在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗;而对于营养风险高的患者(NRS2002>=5分,NUTRIC>=5分)或重度营养不良的患者,如果不能使用肠内营养的话,应在入住ICU后尽快使用肠外营养(SCCM指南)。

6.延长喂养和低剂量喂养

延迟肠内营养的状况(欧洲营养指南)

1.当休克不能纠正,血流动力学和组织灌注目标无法达到时,但是在使用液体和血管加压素/正性肌力使休克得到控制时可以进行低剂量EN,仍需警惕肠缺血的迹象。

2.当出现难以控制的低氧血症,高碳酸血症或酸中毒需要延迟,但是在稳定的低氧血症,补偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者中可以开始EN。

3.上消化道活动性出血患者,但是当出血停止且没有再出血迹象的患者可以开始EN。

4.明显的肠缺血患者。

5.与瘘道末端无法形成进食通路的高流量肠瘘患者

6.腹腔间隔室综合征患者。

7.胃抽吸量超过500ml/6h。

低剂量肠内营养情况(欧洲营养指南)

1.接受低体温治疗的患者采取低剂量EN,但是恢复体温后增加剂量。

2.腹腔内高压但是没有腹腔间隔室综合征的患者,一旦腹内压在EN时进一步增加需要考虑采用低温和间断EN。

3.急性肝衰竭患者出现急性、重度代谢紊乱时通过或不通过肝脏支持策略得到控制,与肝性脑病程度无关。

7.营养供应量

可以使用各类预测公式或简化的基于体重的公式来确定营养供应量,一般是25~30kcal/kg/d,危重患者需要更高比例的蛋白1.2~2g/kg。

对于ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养(10-20kcal/h,不超过500kcal/d)或足量肠内营养,两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。

应在24-48小时内尽快达到目标剂量,但同时应警惕再喂养综合征。在入住第一周,应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益(SCCM指南)。

全身性感染患者在早期使用滋养性的肠内营养(10-20kcal/h,不超过500kcal/d),耐受的情况下在24-48小时后增加至目标剂量的80%以上维持至第一周结束。

不论营养风险高或低的患者,如果单独使用肠内途径7-10天仍不能达到能量或蛋白需求的60%以上,可以考虑使用补充性肠外营养。

重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg(实际体重)。即便是ARF或AKI的ICU患者也应遵循ICU对蛋白(1.2-2g/kg/d)和能量(25-30kcal/kg/d)的一般建议(SCCM指南)。经常血透或CRRT的患者增加蛋白用量至2.5g/kg/d。腹腔开放患者每流失一升引流液额外补充15-30g蛋白。烧伤患者应摄入1.5-2.0g/kg/d的蛋白。

8.营养评估与监测

营养方案制定后就要严格执行,在执行过程中需要对患者营养耐受性、充分性进行评估,避免出现相关并发症。可以参考下表来进行监测。

本文转载自公众号慢慢学重症,作者我有一支去甲肾

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