DRG与“国考”时代,精细化管理是医院发展的必由之路

三级公立医院如何看待此次绩效考核?医院如何能考出更高的成绩?又如何发挥绩效考核对医院的“牵引”作用?

作为一项规模巨大的医院排名,国家三级公立医院绩效考核不仅是一份结果,更是医院优化管理、迈向高质量发展的重要工具。

那么,公立医院如何看待此次绩效考核?医院如何能考出更高的成绩?又如何发挥绩效考核对医院的“牵引”作用?

在2020年11月15日举办的由中南大学湘雅医院、健康界主办,百济神州支持的“第一届中南六省公立医院绩效考核研讨会”上,来自中南六省近20家医院“一把手”围桌探讨,希望穿透迷雾,找到“国考”时代公立医院高质量发展之路。

“高分”医院的经验有哪些

“教育部有双一流大学,那么是否也应该有一流的医院?”中南大学湘雅医院院长雷光华在开幕辞中直言,十四五期间如何实现高水平的医院建设,可谓医疗圈近期的热门话题。

中南大学湘雅医院院长雷光华

雷光华认为,所谓高水平医院,无外乎科学规范的管理、高效低耗的运营、优质安全的医疗服务、德才兼备的人才队伍以及紧贴临床的医学创新等。

他指出,2018年推出的三级公立医院绩效考核是过去医疗行政部门推出的各种评价的升级版——目标更明确,体系更完整,指标更科学。这一考核体系是指挥棒、风向标、方向盘,是助推器,明确了“政府怎么管、人民怎么看、医院怎么干”,给医院的发展指出了方向。

作为一家创新企业,百济神州关键客户部和市场准入高级总监郝柏松希望他们能起到一个润滑剂的作用——让公立医院绩效考核体系下的公立医院高质量发展更加平滑、有序。“我们也希望不断提高研发水平,提高中国自己研发的药品质量,打破外企独揽的专利权,助推中国医疗健康事业的发展。”

接下来华中科技大学同济医学院附属协和医院(下称协和医院)院长胡豫分享了协和医院参加考试过程中的心得与体会。

华中科技大学同济医学院附属协和医院院长胡豫

全国三级公立医院的绩效考核是国家层统一的“指挥棒”,最终目的是推动医院的高质量发展,“这对公立医院来讲至关重要,”胡豫指出,公立医院只有加强精细化管理、强化内涵、提质增效,才能不断保持竞争力。

具体来说,在提升医疗质量方面,协和医院始终把发展医院的核心技术放在首位。为提升医疗技术,协和医院主要采取了两个措施:一是出台《临床新技术新业务管理办法》,将临床技术提升作为医院的一个系统工程;二是将新技术新业务的开展与科室考核挂钩。

在加强质量安全方面,协和医院建立了医疗质量管理体系,重点进行信息化以及科室管理。“我们将管理的所有指标与相关情况制作成一个独立的系统,让科主任随时查阅,便于他加强管理。”

做好公立医院绩效考核,电子病历也非常重要。考核指标中,从病案首页里面获取到的信息有7个,占总权重的34.5%。“有时候你做的很好,但是写不好也不行。”胡豫指出,医生的诊断、操作如果在病案首页里面得不到反映,考核成绩仍然不会理想。目前,协和医院正在不断升级电子病历系统,甚至门诊的也在实行全方位的电子病历管理,使用率已达到85%。

在规范诊疗方面,医院主要采取“科学控制”的做法:一是摸清楚底线,测算合理区间。在下目标之前还是征求科主任意见,也参考CMI值,最后确定每个科的目标值;二是采取源头控制。通过竞争性谈判、限量供应等,重点管控术中止血材料、防粘连材料等;三是加强信息管理。直接对接省卫健委智能监管平台,将药材、药品的使用情况及时反馈至科室及个人,督促整改;四是让药师深入的参与到所有的药品管理中;五是推广临床路径、日前诊疗、检查结果互认、降低患者费用等配套改革措施;六是进行严格考核和公示制度,每周、每月都要公布前10名的达标与不达标的科室,进行相应的奖惩措施。

在改善医疗服务品质方面,协和医院不断完善管理模式。比如,不断优化门诊流程,推广“一机在手、前程无忧”等理念;加快互联网医院建设,提升慢病管理水平等。

在提高运行效率、强化成本管理方面,协和医院核算了全院3431项医疗服务项目的成本,包括间接成本,促使大家提高效率,加强内部管控。同时深化薪酬改革制度,目前第一阶段的“护理绩效改革”已经完成,现在正在进行的是第二阶段的医技的绩效改革,下一步就推行政绩效改革,以及最难的医生绩效改革。

在学科可持续发展方面,协和医院主要开展了院内学科评估,在院内建立一个学科建设评估系统。“利用这个系统,我们每年进行一次评价,医院对前30名的学科给予资金支持:A类给200万、B类给50万、C类给20万。”

此外,医院也制定了相应的人才培养计划,包括吸引院士等杰出人才的“登峰工程”,希望以此破解医院没有院士的困境;培养协和名医与骨干教师等。

参加“国考”的过程中,中南大学湘雅医院的“答题”经验与心得有哪些?其副院长龚志成进行了详细介绍。

中南大学湘雅医院副院长龚志成

龚志成指出,三级公立医院绩效考核是医院前进的“指挥棒”、奋斗的“方向盘”、改革的“风向标”、发展的“助推器”,主要有五大特点:

一是重要性:国务院改革部署,考核结果直接与医院的核心利益挂钩;二是实践性,考核指标是基于长期医院管理的工作基础和实践经验的总结;三是系统性,55个指标体系与四大支撑体系完整配套;四是导向明确,强调三级公立医院的功能定位;五是精准性,以无法变更的客观数据为考核依据,考验医院精准管理。

落实国家绩效考核工作,湘雅医院主要采取了以下措施:一是医院高度重视,将其纳入战略重点;二是成立医院综合绩效评价委员会,完善顶层设计,强化组织领导;三是坚持分线落实,强化全面联动,职能部门、临床科室、护理单位等等人人有指标、人人有任务,制定逐级目标,全方位宣讲,让全人员知晓相关指标;四是组建一支高素质的绩效专干团队,提高填报结果科学性、准确性;五是信息中心自主研发专项系统,建立监测机制,发挥科学测定、精准考评的作用;六是深入临床调研,改进DDs、次均费用、患者满意度等重点指标。

效率医疗是“国考”的重要指向与内在要求。基于此,浙江大学医学院附属第二医院(下称浙大二院)院长王伟林详细介绍了医院如何践行效率医疗。

所谓效率,即以最小的时间、经济、精力或技术代价,达成预期效果;效率医疗即充分利用资源,以相对短的时间、好的质量、相对节约费用达到最优疗效。

需要注意的是,效率医疗不等于效益医疗。效益医疗以金钱为导向,关注完成工作时取得的利益或受益,强调的是收益。但效率医疗以患者为中心,关注的是单位时间内完成的工作量,强调的是质量与数量。

具体如何实现效率医疗?王伟林认为主要包括以下五个方面:

一是实现“院前-院中-院后”整合联动。创立“患者全程管理中心”,构建院前、院中、院后畅通机制。其中要通过一系列创新措施缩短院前的待住日、院中的待床日与留床日等。

二是推动日间服务,不断提升日间手术内涵。“浙大二院在实践中首创了日间手术评估管理体系,包括准入制度、评估标准、电话随访等,有效优化了手术流程,提升了日间服务的质量与效率。”王伟林说。

三是实施精准医疗和快速康复。通过优化临床路径,实现精准开单开药,有效提升医疗服务能力。同时,经过量化考核机制,加速患者快速康复。

四是理顺生产关系,提升生产率。例如通过提供相关支持、奖励等激发医生潜力、通过鼓励跨科和“借床”等实现资源利用最大化。

五是推进智慧医院建设。通过自助预约、掌上医院、自助结算等方式,借助信息化手段,节省患者时间,为患者就医提供最大便利。

六是实行智慧管理。通过基于钉钉平台的掌上办公平台,实现审批流程移动化、行政部门一体化,增强各职能科室执行力,打造高效管理团队。

绩效考核与DRG不仅是政策,更是医院改进管理的工具与手段。会议上,福建医科大学附属协和医院院长陈元仲分享了福建协和医院C-DRG收付费改革中的实践与体会。

福建医科大学附属协和医院院长陈元仲

2017年6月,由国家卫计委体改司牵头的全国按疾病诊断相关分组(C-DRG)首付费改革试点。福建的三明市、广东的深圳市和新疆的克拉玛依市及福建省3家省市医院成为首批试点。“作为三家省市医院之一,我们医院开始了C-DRG的改革试点工作。”陈元仲说。

C-DRG的理论依据是国家卫生健康委员会卫生发展研究中心出台的1311体系,其中,基本组的分组要素为主要诊断和主要操作;细分组的分组要素为其他诊断、出院状态、年龄及其他。

基于此,按照临床治疗过程相似、资源消耗相近的住院病例组合(DRG组)收付费标准进行收付费。收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用,即患者入院,按DRG治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个治疗过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用耗材等各项费用。

2018年医院开始模拟运行DRG,并于今年3月正式落地实施。具体工作包括:一是建立DRG手付费改革组织体系,分别成立了DRG工作领导小组、DRG应急管理工作组、DRG病案质控工作组;二是重视政策的宣传和告知;三是针对DRG进行信息系统的改造,包括病案首页录入系统、DRG结算系统等;四是建立DRG应急管理预案,针对可能存在的风险,提前出台控制措施。

据陈元仲介绍,DRG实施过程中有三个关键点:一是重视病案首页质量,二是与临床路径联系起来,三是必须与绩效管理结合起来。

既是挑战也是机遇

疫情、国考、DRG、集采……近年来,医疗领域的新政策、新环境变化不断,在圆桌论坛期间,多位医院领导纷纷表示,这对医院来说既是挑战也是机遇。

圆桌论坛

海南医学院第二附属医院(下称海医二院)院长王毅介绍,疫情期间,海南二院今年收治、住院病人只降低了2.62%,医疗收入增长了12%。“这主要得益于疫情期间我们正常的诊疗行为并没有停止。”据他介绍,疫情期间,他派车到乡镇、县级医院免费将那些得不到救治的病人接到海南二院进行救治。

海医二院还将考核指标分到临床科室和一级科室分别进行考核。其中又分为两个层面,一个针对科主任,一个针对科室。“科主任主要考核科室管理,科室主要考核病人收治情况。”王毅说,两个考核体系相互配合、相互支撑,最终实现医院的良性发展。

南昌大学第一附属医院副院长刘争认为,精细化管理与医疗质量控制相辅相成,缺一不可。“保证两者之间的平衡是每个医院管理者必须考量的问题。”

常态化疫情防控下,医院面临的一大问题是医疗成本增强,医院必须在开源节流、成本控制方面下大力气。此外,医院需要高度重视DRG。在DRG改革下,考核至少要落实到每一个病组中,而这需要强大的信息化支撑。

“凡事预则立不预则废。”武汉大学中南医院副院长蔡林指出,早在2015年医院就成立了运营部,随后开始了一系列绩效考核与精细化管理的探索,不断优化医院发展路径。“经过多年经验积累,我们这些努力在此次考核中得到了体现。”

南方医科大学珠江医院冯常森看来,绩效考核与医保支付政策之间存在一定矛盾与冲突——如果绩效高,很可能意味着医保要亏损。“特别是高精尖的手术,在DRG时代到底应该如何发展,值得管理者深思。”

湖南省人民医院院长李小松认为,面对疫情,公立医院面临着危与机。其中,“危”体现在:一是收入显著下降;二是支出明显增加;三是医保、物价、审计等检查增多。“机”则体现在:一是上级领导的关注增多,医院向往汇报、争取支持的机会增多;二是给医院带来了一些发展资源,包括资金、项目审批等了。

“在这种情况下,医院应该抓住机会,借机完善相关制度,提升自身竞争力。”李小松说。

佛山市第一人民医院早在2017年12月就正式开始实施DRG,其副院长段光荣坦言主要有两大心得:一是要尽量实现效率和质量的双赢。临床普遍反映,DRG分组太粗,带来了很多问题和麻烦。“DRG是舶来品,在中国实施的时候一定要加以改进。”

二是要加强DRG的培训和学习。“我们对科室里面年资比较高、比较年轻的医生进行培训,然后让他带领科室落实。”

受疫情影响,医院上半年业务量下降,同时成本却不断上升,加之国家推行的“经济管理年”活动,“唯一的出路就是加强运营管理,从抓质量、抓收入变成抓质量、抓效益。”段光荣说,医院尤其要在DRG下分析自己的定位,找准自身发展的发展,提升核心竞争力

暨南大学附属第一医院副院长邓益坚认为,DRG的主要目的是降费,将给医院的管理带来了三大机会:一是成本控制应该成为医院内部管理的主线;二是经济效益与社会效益可以相互协调;三是查漏补缺,找到自己的短板与优势,扬长避短,不断优化发展路径。


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