韩晓芳:分级诊疗应重新梳理体系设计

北京市医改办原主任韩晓芳认为,实现分级诊疗,应重新梳理整个医疗服务体系的设计和相关政策、制度。

大医院惯性扩张,小医院得不到信任,这就是分级诊疗面临的现实困境。问题到底出在了什么地方?分级诊疗应该从何处突围?

11月26日,在2015长青藤百年医院论坛暨武汉市中心医院135周年庆上,北京市医改办原主任韩晓芳提出了自己的看法。她认为,实现分级诊疗的前提是,改变目前医疗资源配置的“倒金字塔”结构,重新梳理整个医疗服务体系的设计和相关政策、制度。

(韩晓芳:分级诊疗应按功能分,而不是级别。)

医疗资源配置呈“倒金字塔”结构

韩晓芳说,分级诊疗所对应的整个医疗资源配置应该是金字塔型,包括患者和供给结构。而目前的情况恰恰相反——所有资源都是倒金字塔型。

首先是人,优质专家基本垄断在大医院体系内。这并不难理解,我们的管理模式使得医院级别越高,薪酬待遇越高,中高级职称比例越高,各方资源都向大医院倾斜。看病要靠人,患者自然会选择专家云集的大医院。

其次是药,基层医疗机构只有基本药物。取消基层医疗机构的非基本药物处方权导致了患者无药可开,看病要靠药,患者的服务需求是多层次的,他们必然要到大医院去看病。事实也验证了这一点,数据显示,去大医院看病的患者有三成以上只是去开药的。

再看财政、价格等因素,三级医院管理制度与服务准入挂钩,与规模挂钩,客观上鼓励了医院的扩张。规模越大,能开展的项目越多,医保资金收入越多,大家自然要“往上使劲”,为了升级,有的医院甚至不惜虚报床位数。

韩晓芳说:“‘屁股决定脑袋’,如果我是一家医院的院长,我也会去扩规模、抢患者,因为要养员工,要有发展,就必须争取各个方面的资源。”

重新梳理体系设计

韩晓芳认为,目前局面的造成,主要是体制机制出了问题,责任主要在政府。她说,分级诊疗的前提是,要“重新梳理整个医疗服务体系的设计和相关的政策、制度。”

首先应明确分级诊疗的分法,“不是按医院分级,而应按服务功能分级,不是级别,而是分工”。

最底层的基层医疗机构要做健康守门人,绝对不能医院化。应该以人为本,以健康为中心,逐步进行从健康、公共卫生预防、健康促进、常见病的诊疗到大病的康复的一体化、人性化的体系设计。基层应该是“大底座”,80%的患者都应该在基层解决就医问题。

然后是区域医疗中心,应该做到资源分布均衡化、医生培养均质化。不要让民众都跑到北京、上海去看病,这样永远解决不了看病难和医患纠纷的问题。“这当然不是医院能解决的事情,而应该是政府去做。”

再往上是金字塔的塔尖,国家重点专科和重点学科。重点专科应该把重点放在科技攻关、技术创新和高层次人才培养,而不是跟小医院争抢患者。

在财政投入上,政府也应该根据职能分工进行分配,而不是按规模和人头。对于不符合功能定位的行为,财政不能支持。

打造真正的自由执业

韩晓芳认为资源的配置也是很重要的一个方面,尤其是人,解放医务人员,使其真正能做到自由执业。“能够双向选择,能够通过市场发现人才市场价值,医生才能真正得到职业尊严,才能真正到老百姓需要他去的地方。”

韩晓芳认为,只有责权利对应的、双向选择的、依法依规的多点执业才是真正的多点执业。她预测,接下来必定会有一大批医生走出大医院,走向专科医院、康复医院、基层医疗机构等各个领域。当然这也有待单位制度的打破和灵活就业制度的出现。

“只有人才流动起来,医生才能充实起来,医生得到相应的收入,患者得到相应的医疗,才有可能做到分级诊疗。”韩晓芳说。

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