全科诊疗思路 | 高血压伴头晕乏力原因在这里

高血压伴头晕乏力的原因是什么呢?

作者 | 刘文恺

供稿单位 | 广东省东莞市长安镇社区卫生服务中心

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病历简介

患者 何** 男 36岁,工人,发现血压升高3年,以头晕为主诉来社区门诊就诊。头晕呈轻度阵发性,在精神紧张或劳累后加重,曾多次在我社区卫生服务站测量血压偏高,最高血压达150/ 97mmHg,一直服用苯磺酸左旋氨氯地平片5mg,规律服药后血压波动于140/90 mmHg左右,患者3月前因双下肢酸痛、乏力到某二甲医院住院两天,检查后血钾2.8mmol/L,甲功五项、肝肾功能、血糖血脂无明显异常,诊断为低钾血症,予以补钾后血钾升至3.7mmol/L好转出院。2周前无明显诱因间断性头晕乏力、双下肢麻木等不适症状,不伴胸闷胸痛、心悸,无视物旋转,无呕吐,无发热,大小便正常,无烟酒嗜好,食欲可,睡眠一般,3年来体重增加约10Kg。既往史: 否认高血压、糖尿病史,否认冠心病史,否认药物过敏史。无家族遗传史:父母健在。体格检查:T 36.4 ℃ ,BP 145/92mmHg,身高168cm,腰围94cm,体重82Kg,BMI 29.05,神志清楚,无满月脸、水牛背,全身皮肤弹性好,无紫纹,浅表淋巴结未触及肿大,体重肥胖,气管居中,双侧甲状无肿大。咽部无充血,扁桃体无肿大,心率80-95次/分,心肺听诊无明显异常,腹部平软,无压痛反跳痛,肝脾不大,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿,四肢肌力4级、肌张力正常,病理征未引出。

辅助检查:血尿常规正常,心电图示正常;肝肾功能正常;血糖、血脂正常;电解质:K 2.95mmol/L,Na 140.5mmol/L,Cl 106mmol/L ,Ca 1.14mmol/L。

诊断及治疗思路

1. 诊断:

(1) 继发性高血压

(2) 低血钾症

(3) 腹型肥胖

(4) Cushing综合征(皮质醇增多症)?

(5) 原发性醛固酮增多症?

诊断依据:

(1)病史:高血压病史,头晕乏力、双下肢麻木。 (2)体征:肥胖,腰围94cm,体重82Kg,BMI 29.05,四肢肌力4级。 (3)辅助检查:电解质:K+ 2.95mmol/L,Na+ 140.5mmol/L,Cl+ 106mmol/L ,Ca+ 1.14mmol/L。

鉴别诊断:

(1) 原发性高血压    无明显原因。 (2) 肾实质性高血压    血尿、蛋白尿,肾小球滤过率减退,肾穿活检可确诊。 (3) 肾血管性高血压    单侧或双侧肾动脉狭窄,可行肾动脉彩超、肾动脉CT,肾动脉造影可确诊。 (4) 嗜铬细胞瘤    阵发性血压升高伴心动过速、头疼、出汗、面色苍白,在发作期间可血或尿儿茶酚胺或其代谢产物。 (5) 原发性醛固酮增多症   长期高血压伴有低钾、高钠、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多,血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大,超声、CT、MR可确定病变性质与部位。 (6) Cushing综合征(皮质醇增多症)    高血压伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高,地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。 (7) 甲亢   突眼、怕热多汗、多食消瘦、手颤,甲状腺肿大,甲状腺功能检查可确诊。 (8) 药物性低钾    使用利尿剂、激素、抗生素导致低钾,停药后慢慢可恢复血钾。 (9) 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)  无相关病史。

2.   治疗原则:

(1)非药物治疗:   生活方式干预 ①减轻体重,BMI<24,②减少钠盐摄入,食盐量<6g/天,③减少脂肪摄入,④戒烟戒酒,⑤增加运动,⑥减轻精神压力。 (2)药物干预 :严格掌握适应症及禁忌症,小剂量、长效制剂、个体化、联合用药。血压控制目标值<130/80mmHg,苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg,早餐后口服,1次/日;氯化钾缓释片 1g,餐后口服,早晚各一次,等对症处理,按时服药,随访,定期复查肝肾功能和电解质。 (3)转诊到上级医院

该患者在三甲医院检查结果:

电解质:K 3.33 mmol/L,CI 103.0 mmol/L,Na 139 mmol/L。24h尿钾定量 UK 81.00 mmol/24h,24h尿钠定量 UNa 171.7 mmol/24h,24h尿氯定量 UCI 226.6 mmol/24h。 性激素:孕酮PRGE 0.174ng/mL,催乳素 PRL 16.78 ng/mL。 皮质醇节律:(日8时)COR 12.00 ug/dl,(日16时)COR 7.67 ug/dl,(日0时)COR 6.27 ug/dl。 高血压卧位:醛固酮测定 ADL 54.81ng/dl,血浆肾素活性测定 PRAE 0.23ng/ml/hr,醛固酮/肾素活性 ADL/ PRAE 238.30。高血压立位:醛固酮测定 ADL 47.18ng/dl,血浆肾素活性测定 PRAE 0.41ng/ml/hr,醛固酮/肾素活性 ADL/ PRAE 115.07。促肾上腺皮质激素 ACTH 1.90pg/mL,24小时尿皮质醇 UCOR 359.55ug/24h。 血脂:LDL-C 3.46mmol/L,CHOL 5.07 mmol/L ,HDL-C 1.05mmol/L,TG 0.83mmol/L。肾小管四项:尿碳酸氢盐(HCO3-)测定HCO3- 2.6mEq/L,尿可滴定酸测定 TA 17.00 mEq/L,尿氨测定 NH4+ 31.00 mEq/L。CT肾A三维+增强扫描:双侧肾动脉CTA未见明显异常;右侧肾上腺结合部结节大小约24mmx25mm及左侧肾上腺外侧支结节大小约22mmx14mm。 盐水实验:醛固酮不被抑制;卡托普利实验:醛固酮不被抑制。 甲状腺及颈部淋巴结彩超检查:1、甲状腺右侧叶实性低回声团及实性稍高回声团,多考虑为结节性甲状腺肿可能。

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图一  午夜口服1mg地塞米松试验

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图二  联合法小大剂量地塞米松试验(0.5mg q6h 2日法与2mg q6h 2日法)

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图三 双侧肾上腺静脉采血(AVS)

讨论

此高血压案例起病隐袭,无满月脸、水牛背,全身皮肤弹性好,无紫纹,症状不典型,无明显不适,仅仅表现为头晕、乏力,易误诊为高血压所致,低血钾易误诊为甲亢所致,三甲医院确诊为:1 库欣综合征(非ACTH依耐性)、2 双侧肾上腺肿瘤、3 低血钾症,4 结节性甲状腺肿。该患者分别择期两次行右、左肾上腺肿瘤切除术后出院,在社区医院定期治疗、随访、定期复查,血压达标,血钾正常。对于高血压患者伴有不明原因的低血钾时应该考虑继发性高血压。诊断不清楚时建议去专科医院就诊。

体会

继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,约占所有高血压的5%。若临床上遇到:

1 中、重度血压升高的年轻患者; 2 症状、体征或实验室检查有阳性者; 3 药物联合治疗效果差患者,或曾经血压控制良好近期又明显升高患者; 4 恶性高血压病人。 要全面详细的筛查,必要时转诊到上级医院专科诊治,及早明确诊断能明显提高治愈率及阻止病情进展。

参考文献:

1. 高血压基层诊疗指南(2019)

2. 内科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018

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