27岁月经不调1年,病因居然是这个?

生殖内分泌门诊,27岁的玉镀(化名)告诉我,她最近1年月经紊乱了,30-90天来一次月经,经量少,无痛经。已婚的她目前采取避孕套避孕。

生殖内分泌门诊,27岁的玉镀(化名)告诉我,她最近1年月经紊乱了,30-90天来一次月经,经量少,无痛经。已婚的她目前采取避孕套避孕。既往体健。

我给她查体,她的身高:1.62米,体重:60千克,体重指数:22.86(正常)。她无多毛和痤疮,余查体未见异常。

“付医生,我才27岁,月经就乱了,我还能要孩子吗?有点担心。”玉镀说道。

“您目前在避孕,不能诊断‘不孕症’,我们先看看结果再说好吗?”我解释道。

玉镀把既往查的化验检查结果放在我的面前,(2020年5月19日)盆腔B超回报:子宫前位,大小4.7×4.2×2.9cm,内膜厚约0.5cm,回声均匀,子宫肌层回声均匀,子宫轮廓规则。右侧卵巢大小约1.8×3.6cm,左侧卵巢大小2.8×2.1cm,双侧卵巢可见十余个无回声,右侧较大者直径约0.9cm,左侧较大者直径约0.5cm,双侧附件区未见明显肿物,盆腔未见明显液性暗区。

2018年6月6日:性激素结果:雌二醇(E2):97.9pg/mL,促卵泡激素(FSH):4.83IU/L,促黄体生成素:3.41IU/L,催乳素(PRL):25.4ng/L,孕酮(PRG):8.19ng/mL,睾酮(TT):<0.20ng/mL。

2020年5月9日(经期第2天):性激素结果:雌二醇(E2):35.2pg/mL,促卵泡激素(FSH):7.4IU/L,促黄体生成素:3.74IU/L。INS(空腹胰岛素浓度):8.2uIU/mL,空腹血糖:4.95mmol/L。甲功正常。

关注公众号“付虹大夫”的女生们应该知道,我们常说的卵巢功能,其实是指卵巢储备功能,是决定着女生生育成功与否的关键因素。月经女生见血第2~4天的激素可以反映卵巢的储备功能,排卵前的激素水平反映卵子的质量;排卵后的激素反映黄体的情况。

经期2~4天抽血查的性激素,这属于早卵泡期,其中FSH在卵泡早期处于低水平,具体正常数值FSH<10IU/L。

1. FSH水平<10IU/L为正常,为卵巢正常反应;FSH>10~15IU/L,预示卵巢低反应;FSH>20IU/L,为卵巢早衰隐匿期,预示着1年后可能闭经,而且自然受孕的机会<2%-5%。医生会建议这种女生积极助孕。如果年龄<40岁且FSH连续两次>40U/L,是卵巢早衰。

2.FSH/LH(黄体生成素)比值为1~2。如果FSH>10 IU/L,或者FSH/LH(黄体生成素)>3,提示卵巢功能下降,FSH/LH<1,有可能排卵不规律。

3.E2(雌二醇)为20~50pg/Ml。基础E2水平升高早于基础FSH水平的升高,E2>80pg/ml,提示卵巢反应性降低,功能下降,随着年龄及卵巢功能衰竭,就会出现高FSH、LH,低E2的状态。

4.泌乳素(PRL)低于25ng/mL,最好低于20ng/mL。孕酮(P)<1ng/mL。睾酮(T)<0.75ng/Ml(或参考值的正常值高线,每个医院不一样)。

两次PRL>25ng/mL,提示高泌乳素血症。玉镀PRL第一次PRL>25 ng/mL,第二次没有复查PRL,需要复查一下,如果再次复查<25 ng/mL,属于正常。

关于“娇气”的泌乳素,付虹医生不得不说的话,很多生理因素会影响血清泌乳素(PRL)水平。精神因素、运动、进食、睡眠、性交、乳头刺激、应激(外伤,手术),低血糖等均可引起PRL暂时性升高,此外妊娠期及哺乳期PRL也会升高。

因此,女生抽血化验PRL应避开上述生理因素,早晨进食碳水化合物,来医院静坐40-60min,避免入睡,11点前后采血最佳。

如何诊断高泌乳素血症(HPRL)?

非妊娠期女生血清PRL正常值≤1.14nmol/L(25ug/L,1ug/L x 21.2=1mIU/L),PRL水平显著高于正常者一次检查即可确诊。

当PRL测定结果在正常上限3倍以下时呢?那女生需要至少检测2次才可以确诊。

当PRL≥4.55nmol/L(100ug/L)时呢?女生必须行脑磁共振(MRI)检查,以确定是否存在垂体腺瘤。

5.睾酮(T)>正常值高线,提示高雄激素血症;T接近正常值低限,提示卵巢功能下降。

我们可以看到玉镀第一次性激素化验雌二醇(E2):97.9pg/mL,而上文我们刚讲过E2>80pg/ml,提示卵巢反应性降低,功能下降。

但是第一次化验结果我们不知道是在玉镀月经周期的哪个时间段抽血的,结合孕酮(PRG):8.19ng/mL,我们可以判断此时的玉镀是有排卵的,那么因为排卵会影响其他性激素的水平,有排卵的时候我们也可以判断这不是玉镀的早卵泡期,所以不能仅仅依靠雌二醇的身高判断卵巢功能好或者不好,因为雌激素在一个月经周期中是动态变化的,在早卵泡期它是低的,高了就不正常了,在排卵前和排卵后,雌激素还会经历两次高峰。

再看第二次性激素的数值,这是玉镀经期第二天的抽血,也就是早卵泡期,雌二醇(E2):35.2pg/mL,促卵泡激素(FSH):7.4IU/L,促黄体生成素:3.74IU/L。这时的数值就是正常的,反映玉镀的卵巢储备功能是正常的。

玉镀的盆腔超声提示:双侧卵巢可见十余个无回声,右侧较大者直径约0.9cm,左侧较大者直径约0.5cm,她诊断“多囊卵巢综合征”吗?

我们先了解一下多囊卵巢综合征的诊断标准。

美国内分泌学会( The Endocrine Society)2013 年 PCOS 的诊疗指南,即符合以下 3 条中的 2 条,并排除其他疾病导致的类似临床表现,即可诊断 PCOS:(1)雄激素过多的临床和(或)生化表现,如多毛,痤疮,雄激素性脱发,血清总睾酮或游离睾酮升高;(2)稀发排卵或无排卵;(3)卵巢多囊样改变,即单侧卵巢体积增大超过 10ml(排除囊肿及优势卵泡)或单侧卵巢内有超过 12 个的直径 2~9mm 卵泡。

我国的 PCOS 诊断标准中,月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外,再符合下列 2 项中的一项,并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病后,可诊断为 PCOS:(1)高雄激素的临床表现或高雄激素血症;(2)超声表现为多囊卵巢。

我们可以看到,玉镀虽然存在月经稀发,但是没有雄激素过多的临床和(或)生化表现, 目前她的B超双侧卵巢可见十余个无回声,右侧较大者直径约0.9cm,左侧较大者直径约0.5cm,而多囊卵巢综合征的B超要求是卵巢内有超过 12 个的直径 2~9mm 卵泡。所以诊断多囊卵巢综合征还不够标准。

但是玉镀的月经周期紊乱,1~3个月来潮一次,属于月经稀发(月经周期≥35天)的情况,月经长期不来多伴随着不排卵或者稀发排卵,子宫内膜长期在雌激素的“滋润”下难免“草长莺飞”,继而容易发生子宫内膜病变比如增生、非典型增生等。

所以我们还是需要给玉镀开药调理月经,药物就可以选择经期第3天口服复方避孕药比如优思明,每天一次,每次1片,连服21天。

如果玉镀目前有要宝宝打算,可以口服优思明一个月,下次再来月经2~4天再次抽血化验性激素和经阴道B超检查AFC(窦卵泡数),决定下一步备孕方案。如果近期依然没有要宝宝打算,那么优思明可以继续口服1~2个疗程调理月经,然后停药观察月经的周期等指标是否恢复正常。

同时玉镀的INS(空腹胰岛素浓度):8.2uIU/mL,空腹血糖:4.95mmol/L,存在胰岛素抵抗的情况,胰岛素抵抗和月经以及要宝宝有啥关系?

胰岛素抵抗是一个“隐形杀手”,是高血压、高血脂、高血糖、肥胖、脂肪肝、心脑血管疾病、甚至是癌症等疾病发生发展的共同土壤。

如果放任胰岛素抵抗不管,下一步就会发展为2型糖尿病、高血压。

胰岛素抵抗与肥胖是一对“好姐妹”,肥胖的人体内血脂水平偏高,这会促进胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗反过来又会加重代谢障碍,这就形成了一个恶性循环,所以减轻体重是重要任务。

胰岛素抵抗与女生不孕不育有着密切关系:胰岛素抵抗可以导致排卵障碍,使女性难以受孕,一旦怀孕,又易发生早期流产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压综合征等异常。

所以对于有生育要求的月经不调或者不孕症的女生,医生会化验INS(空腹胰岛素浓度)、空腹血糖等指标,判断是否存在胰岛素抵抗。所以对于有生育要求的月经不调或者不孕症的女生,医生会化验INS(空腹胰岛素浓度)、空腹血糖等指标,判断是否存在胰岛素抵抗。

1.生活改变方式是胰岛素抵抗的最佳治疗方案。正确合理饮食格外重要。控制每日总热量,保持三餐合理配比,少盐、少糖、低脂饮食,以蔬菜、水果、全谷物等食物为主。

2.运动不能少。运动可以帮助你的细胞更好地利用胰岛素,特别是肌肉细胞。

3.不胖不瘦刚刚好。肥胖是产生胰岛素抵抗的最重要原因,减肥就可以减少胰岛素需求,同时增加胰岛素敏感性。

4.必要时药物治疗:二甲双胍等药物有很好的改善胰岛素敏感性的作用。

听了我的解释,玉镀同意先吃一个月的复方口服避孕药调经,至于何时要宝宝,她打算回家和老公商量一次再做决定。如果口服1个月后还没有要宝宝打算,她也同意继续口服两个周期的药物继续调经。

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