来源 / 甘肃省医保局

编辑 / 基层医师公社 刘小琳

2020年医保专项整治行动开始了，这些新内容基层医生要及时了解！ 

近日，甘肃省医保局发布《2020年甘肃省开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作实施方案》（以下简称《方案》）。  
   
  

甘肃省医保局表示，将通过专项治理行动，严肃查处医保经办机构（含承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构）和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）医保违法违规行。  
  规范两类机构的内部管理、结算办理流程和诊疗服务行为，有效遏制违法违规势头，确保医保基金安全。 NO.1 医疗机构重点检查这3方面  
  从《方案》中可以感受到，2020年对欺诈骗保行为的打击力度再次加大。其中，针对定点医疗机构和医生，专查这三方面内容。  
  第一，医疗机构医保工作管理制度是否健全  
  第二，医务人员对医保政策是否知晓  
  第三，医疗机构执行医保政策情况  
 
  ① 医疗机构所申报医保结算项目与实际情况不符的问题：挂床住院、降低标准入院、超量带药、分解住院、过度医疗、超范围使用医保限制药品、套项目收费、分解收费、重复收费、串换项目等。  
  ② 医疗机构虚报费用骗取基本医疗保险基金支出的问题。如：虚假住院、虚记费用、将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算、违规计费等。  
  ③ 其他违法违规问题。如：诱导住院、伪造病历、伪造医疗文书票据等。   

 NO.2 加大整治处罚力度，将查处一批典型案件  
  甘肃省医保局要求，各级医保部门要把维护基金安全作为医保首要政治任务，以专项治理为契机，将打击欺诈骗保向纵深推进。  
  1.以典型案例为突破口，扩大查处范围  
  《方案》要求，各地要利用专项治理工作，查处一批典型案件，以典型案件为突破口，辐射查处半径。  
  2.不间断复查、回访，依法依规严查重处  
  对查办的案件进行不间断复查、回访，对查实的违约、违规、违法行为，必须依法依规严查重处。  
  3.曝光、取缔、吊证、移送司法机关……  
  为确保专项治理行动取得实效，专项整治行动将曝光一批典型案件、依法移送一批涉案违法人员、取缔一批违法违规医疗机构资格、吊销一批涉案医师资格、问责一批履职尽责不到位的公职人员。  
  4.跨地区、跨部门案件，积极配合查处  
  《方案》要求，各市州要建立部门联席会议制度，发挥财政、审计、卫生健康、市场监管等部门和新闻媒体的职能作用，联合处理、联合惩戒，形成工作合力。  
  对于专项治理中跨地区、跨部门的案件，要积极配合协同查处，涉及违法犯罪的案件及时移送司法机关依法处理。      

NO.3 基层医疗机构，赶紧自查  
  通过官方态度和做法，可以明显感受到2020年对欺诈骗保行为的打击范围之广，力度之大。  
  基层医疗机构也在其中，所以不能存在侥幸心理。拿《方案》中的工作时间安排来说，各项任务衔接都很紧密。  
  5月1日-6月25日：各地定点医疗机构要开展自查自纠，梳理问题清单，制定整改措施。  
  6月25日-10月31日：专项检查开始，对定点医疗机构查找的问题逐一梳理、评估，对自查不彻底，问题暴露不充分、整改不到位的从严处理。  
  11月1日-11月30日：进行“回头看”，对弄虚作假、不主动整改及反复整改不到位的定点医疗机构除从严处理外，一并列入医保重点工作通报内容，通报抄送至当地党委和政府。  
  专项整治行动时间安排长达半年之久，几乎接近年末。如今疫情高峰期已过去，各基层医疗机构陆续复诊，医保问题可以说是今年整个一年基层医疗机构要重点落实整改的任务之一。  
  这不仅仅是甘肃省一个省份的事情，该《方案》是根据国家医疗保障局下发的《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》进行制定的，这说明在全国范围内医保整治行动已悄然展开。  
 

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我是编辑刘小琳