“心肌病超声诊断”系列:应激性心肌病的临床和超声表现

一个视频,医生为您科普应激性心肌病的临床和超声表现,赶紧来了解一下吧!

首期邀请华医心诚医生集团诚邀专家孔令秋博士讲解“心肌病超声诊断”系列课程。

本期继续分享“心肌病超声诊断”系列课程第七讲《手把手教你应激性心肌病(TTC)的超声心动图检查》的第三节《TTC的临床和超声表现》。

华医心诚医生集团孔令秋:应激性心肌病的临床和超声表现

本节课同步字幕:

一、临床表现

临床表现其实和心肌梗死有高度的重叠性。

  • 突发心前区的疼痛,类似于急性冠脉综合征、心梗、濒死样改变,也可以表现为背部疼痛等。

  • 急性阶段可以出现急性肺水肿、心源性休克、呼吸衰竭、心律失常、高度心室反应、左心室血栓形成。

  • 同时短暂性脑缺血发作、脑梗、肾梗,有时候可以有致命性的心脏破裂。

所以该病的表现和心肌梗死比较类似。在诊断过程中只靠症状往往不能做出合适的诊断,更多的还是依靠回顾性的诊断。能够恢复,才诊断为TTC;不能恢复,考虑其他疾病。

二、心电图表现

心电图在该病的诊断中确实起到非常关键的作用,它的表现也和心肌梗死有高度的重叠,包括ST段抬高、T波倒置、病理性Q波、QT间期延长、肢体导联低电压、其它一些改变等。

1ST段抬高

例如:20多岁的女性患者,V2、V3、V4导联出现了明显的ST段抬高。

  • 一般发生在急性期(1~48h,发生率81%),在出现症状后的4~24h。

  • 绝大多数患者可以出现胸前导联的ST段抬高,而不是其他的ST段抬高。

  • 抬高幅度一般是2~3mV,最高时可达到(6.44±4.69)mV。

  • 一些患者ST段抬高和ST段压低是交替出现的。

2T波倒置

T波倒置可能是恢复期的改变,多发生于急性期和亚急性期,一般是ST段抬高后的2~18天,倒置的导联和抬高的导联一般是对应的。

上述患者恢复期的心电图表现,出现了T波的倒置。这 和心肌梗死的T波倒置不一样,为什么?因为它的升支、降支不是那么对称,而且还有明显的QT间期的延长,这是恢复期心电图的一个典型特征。

3病理性Q波

一般在V2、V3、V4导联出现病理性Q波,同时伴有QT间期的延长。上述病人T波倒置时伴有明显的QT间期的延长。

心电图动态演变的过程

可以看到在12h、24h、48h、72h、一周、两周和一个月之后的心电图改变。从ST段抬高到T波倒置,还可以出现再发病再抬高,最后可以完全恢复正常,这就是心电图的动态演变过程。和心肌梗死里的演变不一样,因为心肌梗死的心电图演变完之后就不会再恢复正常,而这个是可以恢复正常的。

三、超声心动图表现

1、二维超声

二维超声显示心尖处有一个囊状的气球样的突出,收缩期时呈矛盾运动。

  • 左图为心包开窗术后的病例,在手术中做食道超声就可以看到心尖处明显是往外凸的。

  • 中间是一个急性胰腺炎的病人,心尖处也是明显的变薄、突出,类似室壁瘤的改变。

  • 右图的患者是由情绪诱发的,可以看到非常典型的心尖球形样的改变,左心室基底段的运动幅度是代偿性的增高,所以这类患者瘤颈的脖子会非常的窄,可能会发生左心室流出道的梗阻。

2、多普勒超声

急性期 恢复期

急性期的E峰和A峰还是正的,二尖瓣前向血流频谱是正的,但是组织多普勒可以看出E峰已经明显小于A峰,已经出现了收缩功能不全。

但是到恢复期时,反而出现了假性正常化,E峰明显大于A峰,所以到底是假性正常化还是其他的,是存在一定争议的。有些人认为是心脏功能恢复了,但如果是心脏功能恢复的话,恢复期的E峰反而变小了,也不好解释的。

患者左心室基底段收缩明显是增强的,所以可能会出现流出道的梗阻。该病人的流出道明显有梗阻,室间隔和二尖瓣前瓣出现了SAM现象,前向血流也明显加速(3米多),频谱可以看到血流也是明显变化了。

还可以看到瓣膜的返流。因为急性的收缩,心尖收缩明显减弱,基底段明显增强,所以可能会出现心腔内压力的变化,导致瓣膜关闭不全。急性期的二尖瓣中度返流,恢复期时瓣膜返流明显好转。

除此之外,我们还可以使用多普勒超声来看冠脉的灌注,但仅作为基本的观察。上图中冠脉近端和远端血流速度基本还是比较接近的,然后这个看起来比较低,但是我们做了腺苷实验之后,灌注还是非常好,所以患者一般没有冠脉狭窄,可能只是存在冠脉的痉挛,但一般是通过冠脉造影来进行诊断,超声可能是作为研究性的、探索性的检查。

3、三维超声、造影超声心动图

三维超声不仅可以看到心尖球形样变的立体形态,还可以看到类似于章鱼瓶的改变,还可以画出每个节段的运动曲线,比如哪个节段运动比较低等。

除此之外,还可以结合超声造影。左心室造影显示基底段收缩明显好、心尖段明显变薄、有无突出的改变。

心脏超声造影比普通超声更敏感。

四、并发症

这类患者的临床经过可以是良性的,也可以是恶性的。

也可以出现类似于心肌梗死的一些机械并发症,比如急性的一些并发症,包括右室受累、急性心衰、流出道梗阻、二尖瓣关闭不全、心源性休克、血栓、心包填塞、室壁破裂等。虽然室壁破裂的发生率<1%,但这类患者还是可以出现室壁破裂。室壁破裂的风险可能是由于心肌细胞的坏死,所以这类患者和心梗间的关系是存在一定争议的,有的医生认为它就是一种心肌梗死。

未完待续 敬请期待

审校:张晓冬┆编辑:徐凌一┆来源:心诚学院

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