“互联网+”助推医保服务管理的杭州做法

作为互联网技术较发达的地区,杭州市因地制宜利用“互联网+”技术手段促进慢病管理,取得了成效。

来源 | 中国医疗保险 管悦

在生活节奏不断加快,亚健康状态蔓延的今天,慢性病已成为不可忽视的健康杀手。据统计,我国已有超过2.6亿的居民患有慢性病。不同于一般疾病,慢性病发展过程相对缓慢,用药相对稳定,占据了大量的门诊资源。而且,慢性病已成为我国居民死亡的主要致因,防控好慢性病,是实现有质量生活的关键。

浙江省、杭州市都高度重视慢性病服务管理问题,先后出台多个完善慢病医保管理的的政策文件。如,通过拉开不同等级医疗机构间的医保报销起付线及报销比例,以及直接提高在签约全科医生就诊时的报销比例,以促进慢性病患者与社区家庭医生签约并在社区首诊有序就诊,同时,还积极探索“互联网+”的技术手段,提高慢病服务管理的绩效。

在第十期医改北京论坛上,杭州市医疗保险管理服务局局长徐玮就和大家分享了杭州利用“互联网+”助推慢病服务管理的实践探索。

一、主要做法

作为互联网技术较发达的地区,杭州市因地制宜利用“互联网+”技术手段促进慢病管理。其做法共有以下4点:

1. 建设医养护综合信息服务平台,互通人社与卫计有关慢病患者和家庭医生数据,打好管理基础。慢病服务管理涉及患者本人、医疗服务提供方和医保管理部门,通过建设“医养护综合信息服务平台”,可以动态掌握居民的签约情况、家庭医生信息和医疗服务情况,打好慢病管理基础。

2. 利用社保卡实名制和金融支付功能,再造就医流程,减少就医环节,提高社会效益。充分利用医保的信息化系统,实现医疗费“诊间结算”,减少患者排队付费环节,缩短在医院的滞留时间,提高社会效益。

3. 改造外配处方系统,确保处方真实性,方便慢病患者配药取药,降低用药成本。鼓励处方外配,推动药品流通领域的改革。参保人员可以凭外配处方到任何一家定点零售药店配取药品,方便慢病患者配药取药,降低用药成本。零售药店在调剂处方时需要核对医保信息系统中的处方明细,确保每张外配处方均可追溯处方来源,保障用药安全,有利于医保管理。

4. 积极探索慢性病门诊长处方制度,规范慢性病病种管理,鼓励慢性病长期处方调剂配送。将16种疾病纳入慢性病管理门诊范围,基本医疗保险协议定点范围内的社区卫生服务机构可为符合条件的慢性病患者开具慢性病长期处方,一次处方医保用药量可根据病情需要最多放宽至12周,长期处方允许在定点零售药店外配,并鼓励相关医药机构调剂配送。

二、“互联网+”助推医改深化

1. 促进全生命周期的健康服务管理。医疗服务是维持健康的服务,生命的连续性决定医疗服务必须是连续的,即“在时间上没有中断和终止”。连续性的医疗服务包括三层含义,即:从生到死的全过程、不同层次不同类型医疗(医药)机构之间的无缝隙全程服务、同一机构不同服务之间的相互衔接无缝隙。标准的社会保障卡完全可以作为一张健康管理卡,借助于成熟的“一卡通”信息管理系统,成为开启分级就诊、双向转诊、全生命周期医疗服务与管理的“金钥匙”。

2. 方便参保人员配药取药。通过核验电子处方,开具处方的医院药房和任何一家社会药店均可为持有处方的参保人员提供药品调剂配送服务,将有力推进医药分家。

3. 促进社会事业发展。医保的费用结算信息背后隐藏着疾病的诊断信息、整个医疗服务的信息,包括药品信息与医疗信息等。如果深度挖掘这些数据,不仅有利于我们连续的医疗管理和连续的健康管理,更可以为形成记载一个区域的人口疾病、医学技术、药品材料等跨界汇集的大数据做准备。深入挖掘利用医疗(医保)大数据,将有利于整个卫生资源的配置,有利于预警、预测疾病的流行情况,促进分级诊疗,优化服务流程,有助于药品和医疗器械的研发和医疗技术的创新,有助于对人口政策包括对社会政策的完善。

三、规范管理——呼唤中国的HIPAA

HIPAA法案(HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct),是对数据的标准化和数据安全的要求。HIPAA法案主要是要解决两个问题,一个是医疗保险的可携带性,一个是实现电子医疗信息的交换,其目的是简化管理,提高医疗服务效率,同时保护病人的隐私。

为此,徐玮呼吁,要基于国家战略高度来研究医疗(医保)大数据,要尽早建立健康电子信息交换标准,避免“信息孤岛”,提高医疗(医保)数据质量和交换效率,同时要为健康信息数据的发掘和利用厘清法律界限,以防范个人健康信息遭受侵害,在确保的前提下,发挥好医疗(医保)大数据的效用。

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