带您认识吸烟与间质性肺疾病

吸烟与健康密切相关,我国是全球烟草生产和消费大国。吸烟人群逾3亿,7.4亿不吸烟人群遭受二手烟的危害,每年因吸烟相关疾病所致死亡人数超过100万。

吸烟与健康密切相关,我国是全球烟草生产和消费大国。吸烟人群逾3亿,7.4亿不吸烟人群遭受二手烟的危害,每年因吸烟相关疾病所致死亡人数超过100万,如对吸烟流行状况不加以控制,至2050年每年死亡人数将突破300万。香烟烟雾中含有4000多种有害的化学物质,可作用于整个呼吸道,造成气道、肺实质和肺间质的损害,引起多种呼吸系统疾病,除慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺癌外,也会导致间质性肺疾病(ILD)。吸烟相关性间质性肺疾病(SR-ILD)主要包括以下几种。

1.呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)

呼吸性细支气管炎(RB)几乎见于所有的吸烟者,是烟尘颗粒刺激导致呼吸性细支气管发生的炎症反应,又称为“吸烟者细支气管炎”。RB-ILD的病变较RB扩展,范围达到肺泡和肺间质,主要发生于重度吸烟者,吸烟30包年或以上,暴露于二手烟的非吸烟者也可罹患RB-ILD。RB-ILD隐匿起病,可出现一些非特异性症状,如劳力性呼吸困难、喘息、咳嗽,少数患者出现较为广泛的肺间质改变,发生严重呼吸困难和低氧血症。HRCT(高分辨率CT)特征性表现为磨玻璃影和小叶中央性磨玻璃结节。肺功能提示一氧化碳总弥散量(DLco)轻到中度降低,较重患者伴有混合性通气障碍。组织病理学可见呼吸性细支气管和肺泡腔聚集胞浆含有棕色烟尘颗粒的巨噬细胞。

戒烟是RB-ILD首要治疗措施。仅靠戒烟,RB-ILD临床症状、肺功能和影像学均可改善。戒烟后仍有临床症状和肺功能障碍者,可应用糖皮质激素(以下简称激素)和(或)免疫抑制剂治疗,但临床疗效和获益有待研究。

2.脱屑性间质性肺炎(DIP)

90%的DIP患者均为吸烟者,起病隐匿,多于30~50岁发病,吸烟史平均30包年。HRCT特征性表现是弥漫分布磨玻璃影,不规则线状影和微小囊腔影,较RB-ILD病变范围广泛。肺功能主要表现限制性通气障碍伴DLco下降。组织病理学特征是大量吞噬烟尘颗粒的巨噬细胞沉积在肺泡腔内,病变时相均一,弥漫分布,通常可看到肺泡结构,伴间质炎症和(或)纤维化。DIP的10年生存率约70%。戒烟可延缓病情进展,约2/3未接受治疗的患者可出现病情恶化。激素可稳定或改善病情,重症患者可行肺移植。

3.肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH)

PLCH是以肺内CD1树突状细胞多克隆性聚集为特征的弥漫性实质性肺疾病,超过90%均有吸烟史。20~40岁发病,临床表现包括呼吸困难、干咳、胸痛,也可以出现全身症状,如发热、精神萎靡、体重下降,少数以反复的自发性气胸起病。晚期继发肺动脉高压(PH),出现运动受限。咯血少见,若以咯血起病应当考虑合并肺癌。10%出现肺外器官受累,如皮肤、淋巴结、骨骼和下丘脑。PLCH与肺癌、肺外肿瘤和淋巴瘤的发生有关,特别是霍奇金淋巴瘤。

HRCT表现具有诊断价值,在年轻、严重吸烟的男性患者中出现以中上肺叶为主的多形性结节、空洞性结节和囊腔样改变而下肺基底部很少受累时首先考虑此病。肺功能改变主要与不同的病变阶段有关,早期以限制性通气障碍为主,晚期则以阻塞性为主。

早期在细胞性或结节性PLCH中,戒烟可引起影像学的改善甚至完全恢复,单靠戒烟患者5年和10年的生存率分别为74.6%和63.9%。如果PLCH继发PH,首先也应当戒烟,可尝试联合使用肺动脉血管扩张剂。PLCH进展可采用激素和/或细胞毒药物(如甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱、苯丁酸氮芥、依托泊苷、2-氯脱氧腺苷)治疗,效果有待评价。50%的PLCH可发生原癌基因(BRAF V600E)突变,新型靶向药物治疗如威罗菲尼(vemurafenib)有效。复发的自发性气胸患者可采用外科胸膜固定术、胸膜部分切除术或滑石粉胸膜固定术。对于合并严重呼吸道损害的疾病进展患者和对激素或化疗药物不敏感患者应当考虑肺移植。肺移植后应当戒烟,继续吸烟可以导致疾病复发。

4.吸烟相关性肺间质纤维化(SRIF)

SRIF不是一种独立的疾病,临床症状、胸部影像学及肺功能改变缺乏特征性表现,病理改变具有特异性,显微镜下可见弥漫性肺间质纤维化,肺泡间隔显著增厚,嗜酸性胶原沉积伴增生的平滑肌束,在胸膜下肺实质区域更明显,与肺气肿混合存在,肺泡腔内可见吸烟者巨噬细胞。在临床工作中,SRIF的诊断是一个难题,多数患者临床症状较轻,缺乏肺脏病理,目前研究发现微小RNAs(核糖核酸)未来可能成为SRIF潜在的生物学标志物。

5.肺纤维化合并肺气肿综合征(CPFE)

CPFE是一种以上肺叶发生肺气肿、下肺叶发生纤维化病变为特征的临床综合征。在IIPs分类中,CPFE被认为是IPF的一种特殊类型,常发生于60岁以上的男性患者,吸烟史超过40包年。患者常出现严重的呼吸困难、气体交换障碍以及肺容积保留效应,其它少见的表现包括咳嗽、咳痰、胸痛、喘息。

诊断主要依靠HRCT,上肺以肺气肿为主,而下肺以纤维化为主,常呈普通型间质性肺炎型(UIP型)。研究发现HRCT中最常见病变是蜂窝影(95%),其次为小叶内网格影(87%)和牵拉性支气管扩张(73%)。肺功能通常提示用力肺活量、第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺总量正常,称为“肺容积保留效应”;而由于肺气肿和纤维化病变的双重影响DLco可显著下降。

目前CPFE缺乏有效的治疗措施,病死率高,中位生存时间是2.1~8.5年,5年生存率在38%~55%。与已戒烟患者相比,CPFE在主动吸烟者中进展较快。必须戒烟,对于伴有低氧血症的患者推荐氧疗,气流阻塞患者可吸入支气管扩张剂。新型抗肺纤维化药物吡非尼酮或尼达尼布可能对CPFE有效,疾病严重者可考虑行肺移植。

6.特发性肺纤维化(IPF)

IPF是一种病因不明,慢性进行性纤维化性间质性肺炎,病变局限在肺脏,好发于中老年男性人群,主要表现为进行性加重的呼吸困难,伴限制性通气障碍和气体交换障碍,导致低氧血症、甚至呼吸衰竭,预后差,其肺组织学和胸部HRCT表现为普通型间质性肺炎。流行病学数据表明吸烟是散发性或家族性IPF患者的一项主要危险因素,70%的患者是现吸烟者或既往吸烟者,吸烟也是IPF疾病进展的一项潜在性危险因素,比值比为1.6~2.9。因此必须劝导和帮助患者戒烟,伴有低氧血症患者建议长期持续家庭氧疗;目前指南推荐轻到中度IPF患者应用吡非尼酮或者尼达尼布,经上述治疗病情仍有进展者建议行肺移植。

总之,烟草对肺脏的危害不容忽视,远离烟草可以避免或大大降低吸烟相关性间质性肺疾病的发生,因此我们必须主动戒烟,同时也应积极劝导周围人群戒烟避免被动吸烟。一旦发现吸烟相关的间质性肺疾病,及时戒烟可以“亡羊补牢”,阻止病情进展。让我们远离烟草,轻松呼吸,拥抱健康。

参考文献:略

本文已发表于中国实用内科杂志,2017,37(8):82-86.

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