小儿咳嗽总是不好 该怎么办?

儿童慢性咳嗽的治疗在用药时有哪些需要注意的?

咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一,是机体的防御性神经反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。根据病程的长短,儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2-4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)。

而咳嗽变异型哮喘(CVA)是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因,CVA以咳嗽为主要或惟一表现(1)。通常在夜间和(或)清晨发作,支气管舒张剂治疗有效缓解⑴。该宝宝持续咳嗽超过4周,常在天快亮时咳嗽,孟鲁司特钠咀嚼片、盐酸丙卡特罗片口服有效好转,通过血清过敏原检测,属过敏体质,对蟹3级过敏,高敏性。下面来谈谈该患儿慢性咳嗽的治疗。

1. 儿童慢性咳嗽的治疗是个长期的过程,在治疗方案中除控制治疗药物需要每日用药并长期规范用药外,根据病情按需使用缓解药物解除支气管痉挛、缓解症状。控制治疗药物主要包括吸入性糖皮质激素ICS、白三烯受体拮抗剂、长效β2受体激动剂LABA。缓解药物常用的有速效吸入β2受体激动剂、吸入抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂等,速效吸入β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物。控制治疗方案是启动低剂量ICS作为初始控制治疗,对无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂治疗,低剂量ICS效果不佳时可增加ICS剂量,经中等剂量ICS仍无法完全控制的≥6岁儿童,ICS联合LABA,或ICS联合白三烯受体拮抗剂治疗,ICS联合LABA或白三烯受体拮抗剂治疗能快速有效地缓解咳嗽症状。建议治疗时间至少8周以上⑴⑵。

2. 吸入性糖皮质激素ICS是治疗气道炎症最有效的药物,可有效控制症状、减轻气道炎症和气道高反应性,ICS是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物⑶,吸入给药因药物直接作用于气道黏膜,局部作用强,而全身不良反应少,不需患儿刻意配合的吸入疗法,儿童容易接受,适用于家庭中长期控制治疗。

ICS主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松。布地奈德是目前美国食品药品监督管理局批准的惟一可以用于<4岁儿童的吸入用激素。ICS通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用。ICS的局部不良反应主要是声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染,雾化吸入后应立即清水漱口、洗脸,雾化前不要抹油性面膏。

3. 白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)是一类非激素类抗炎药,能抑制气道平滑肌中的白三烯活性,并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增减、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前用于儿童临床的白三烯受体拮抗剂孟鲁司特,可单独使用尤其适用于无法应用或不愿使用 ICS的患儿⑴。白三烯受体拮抗剂单独应用的疗效不如ICS,与ICS联用时,根据咳嗽控制情况调整ICS剂量,缓慢减量直至可以停用ICS,要缓慢减量不能突然替代ICS。

4. 支气管舒张剂:β2受体激动剂(短效β2受体激动剂SABA沙丁胺醇、特布他林,长效吸入型β2受体激动剂LABA沙美特罗、福莫特罗)。吸入SABA用于急性发作的症状缓解治疗,急性发作时,在第1小时内每20分钟吸入1次短效β2受体激动剂(或第1小时连续雾化吸入),然后根据病情每1-4小时吸入1次直至症状缓解。

LABA不单独使用,作为联合用药,LABA和联合用于长期控制治疗。异丙托溴铵为非选择性M受体阻滞剂,起效时间较SABA慢,不单一使用仅在SABA单药治疗效果不佳时与SABA联合雾化吸入作为缓解药物。

5. 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗⑴。频繁咳嗽影响休息和睡眠时,可以选用苯丙哌林、右美沙芬等镇咳处理。镇咳药物不宜应用于婴儿(0-1岁)。

6. 祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率⑴,可选用复方愈创木酚口服溶液、氨溴特罗口服溶液。

7. 中医学认为,肺失宣降、肺气上逆导致咳嗽,中药有苏黄止咳胶囊、小青龙颗粒等。

定期评估用药效果,调整给药方案。单用中高剂量ICS者,尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%-50%。单用低剂量ICS 能达到控制时,可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者,先减少ICS约50%,直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。使用低剂量ICS或白三烯受体拮抗剂患儿咳嗽能维持控制,并且6个月-1年内无症状反复,可考虑停药⑷。

该患儿服药是断断续续的,症状得到缓解后自行停药,这样不规律用药,极易导致咳嗽的反复,造成用药效果不佳,病程延长。

慢性咳嗽治疗药物尤其是吸入装置的正确使用非常重要,慢性咳嗽的治疗是个长期的过程,要坚持长期、持续、规范用药,定期(1-3个月)复诊评估,在医生、药师指导下用药,不能擅自增减药物及剂量。避免空气过于潮湿和干燥,保持室内空气清新和舒适的温湿度,避免接触动物皮毛不养宠物,不吃海鲜蟹类食物,注意去除、避免接触变应原,保持病情长期稳定和控制。祝宝宝早日康复。

参考文献

1.《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》

2.《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》

3.《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2014年修订)》

4.《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》

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