卫生经济规律使然--“点数法”是医保支付必然

“点数法”是医保支付大趋势,相信国家医保局会在“点数法”应用上下真功。

作者 | 秦永方

民众对医疗健康需求的无限性,与医院对收入驱动无限性,对医保基金有限性提出了严峻挑战。医保管理生产关系必然要适应生产力,卫生经济规律是一门政治经济学必然要研究,“点数法”医保支付是必然。

1.需求无限性与基金有限性矛盾并存

新医改起始于2009年,逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度,首次实现医保的全覆盖,2010年完成了从制度设计到实际操作的全部过程,确立了我国全民医保制度。基本医疗保险参保率稳固在95%以上,覆盖人口超过13亿人,从开始的城乡居民医保财政补助人均标准100元,到2018年人均490元,保障水平大幅提升。

我国全民医保本着“低水平、广覆盖、保基本”的原则,与我国的社会经济水平相适应,虽然十年期间财政补助人均增长了3.9倍,每年递增,但是医保基金依然不够用,民众依然感觉看病贵,医改的获得感不强。分析卫生统计数据(使用中国人民共和国国家卫生健康委员会统计信息):

城乡居民医保财政补助人均标准提高了接近4倍,从数据分析可以看出,个人卫生支出占比来说是下降,虽然门诊病人均次医药费、人均住院费上升,但是增幅远远低于财政补助人均标准,钱去哪里了?主要原因分析:

一是人们经济收入与医疗保健意识提高,小兵大病往大医院跑,看病需求提高。

二是人口老龄化使看病需求提高。

三是环境污染引发的看病需求增加。

四是慢性疾病谱变化带来的看病需求增加。

五是医保报销“灯塔”效应刺激看病需求增加。

社会经济发展到此时的必然结果,看病真的贵吗?从数据上看原来全自费,现在医保可以报销一定比例的医药费,为何还感觉贵?由于“看病需求提高”,导致了个人医药费负担绝对值增加,感觉看病贵。其实从均次费用数据上看,看病真的“不贵”,需要澄清的事情,还医院一个清白,医院不是看病贵的“元凶”。

为何医保感觉看病贵?由于医保基金是有限性,无论每年都逐步提高,总是不够用,主要因为民众对医疗需求是无限性,医院对收入驱动也是无限性的,三者之间是矛盾的统一体。民众看病需求增加,医院也可以创造需求增加收入,医保基金从开始“不差钱”到现在“差钱了”,穿底风险大增。

2.“点数法”医保支付是必然

为何说卫生经济规律需要遵守,但不等于完全遵循,因为医疗信息不对称的原因,医保基金有限性的原因,所以说卫生经济学必须是政治经济学,因为医保是最大的民生,是最大的政治,涉及到社会的和谐安宁,涉及到政府的执政。

由于卫生经济规律使然,不但需要处理民众、医保、医院的经济关系,遵循价值规律,充分发挥价值规律的作用,合理地制定医疗服务价格,认可医务人员的劳动价值,提高医务人员的待遇,都需要认真的研究。由于医疗信息的不对称性,更要考虑宏观调控,需要政府力量的保证,确保医保基金风险可控,同时又要保民生,所以说“点数法”医保支付是必然,“点数法”可以适应患者需求提升的现实,同时也可以保证了医保基金风险可控。

(1)“点数法”可以适应患者需求提升

面对患者就医需求爆发几乎不可控,医保基金的有限性如何适应?道理很简单,引入内部人控制机制,利用医院之间存在“竞争与合作关系”,放开各家医院的医保定额,鼓励和刺激医院之间“内部斗争”的竞争,无论是良性竞争还是恶性竞争,嫌钱少你不看病有人看病,面对全民医保的现状,哪家医院说我不干,肯定会成为“倒霉蛋”,“点数法”可以实现坐收渔人之利,适应患者需求提升。

(2)“点数法”可以保证医保基金风险可控

“点数法”首先鼓励医疗机构竞争,其次最大的利器是点值变动调整,按照区域全部的医疗项目、病种、床日等,进行点数设计,总点数与医保基金相对应,点值是根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,然后各家医院结合服务量乘以点值才是医保收入。患者与医院无论如何应对都逃不过医保局“如来佛的手心”,确保了医保基金的风险可控。

(3)“点数法”是医保支付必然大趋势

医保支付改革主要目的是确保医保基金风险可控,实现医保的可持续性。单病种控费也好、DRG支付也好,临床路径推行也好,无论何种医保方式的改革,控费是主体内容。由于涉及专业搞得人头痛,作为医保管理部门来说,医保基金支付政策改革,既要遵循通行的规则,但不等于完全按照规则,因为世界没有谁说自己的医保支付结算最成功,否则就不会有中国特色产生。

可以预见的是,“点数法”是医保支付必然大趋势,按照通行的DRG分组规则,按照RW权重设定病种点数,参照医保基金预算,预设点值,结合分级管理需求,评定各级医院的分配系数,医保好算账风险可能,医院算清账,简单明了,相信国家医保局会在“点数法”应用上下真功,一定会成为医保支付大概率事件。DRG就负责为医保分组、测算RW和CMI就行,CMI用于医院绩效考核评定用。

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