放开医院医保定额:“点数法”令医院更头痛

医院绩效绩效如何应对?必然需要“点数法绩效管理模式”相适应。

作者 | 秦永方

许多标题党文章“放开医院医保定额”吸引人们的眼球,认真学习文件就知道, “点数法”作为重大医保制度“杀手锏”,发挥医疗机构“内部人竞争控制”约束作用,同样点数而点值不同的变化调整,机理“奥妙无穷”,确保放开医院医保定额风险可控,“点数法”将会成为医保支付大趋势,“点数法”的推动会令医院更头痛。

1.放开医院医保定额有文件规定

放开医院医保定额不是空穴来风,国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称指导意见)明确指出:有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

2.“点数法”奥妙无穷

《指导意见》虽然规定了放开医疗机构医保定额,但是有前提条件就是区域实行“点数法”,“点数法”通过点值的调整,促进了医院之间竞争,确保了医保基金风险可控,医保应用起来“奥妙无穷”。

奥妙一:放开医院医保定额蛋糕分配相对公平。

随着医保的全面开放,医保基金按照传统的预算分配模式,钱不够用,给谁多给谁少容易引发“异议和腐败产生”,“点数法”解决了原来人为切分不合理的窘境,促使医保“蛋糕”预算分配相对公平性。

奥妙二:医院内部人竞争医保资金效率提升。

引入内部人控制机制,利用医院之间存在“竞争与合作关系”,刺激医院之间“内部斗争”的竞争,无论是良性竞争还是恶性竞争,医保可以做到“坐收渔人之利”,医保资金使用效率会大大提升。

奥妙三:点数变动调整基金风险可控。

“点数法”最大的利器是点值变动调整,按照区域全部的医疗项目、病种、床日等,进行点数设计,总点数与医保基金相对应,点值是根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,然后各家医院结合服务量乘以点值才是医保收入。医院无论如何应对都逃不过医保局“如来佛的手心”,对于控制过度医疗等,有了重大的经济约束作用。

区域医疗项目、病种、床日点数=Σ各医疗机构医疗项目、病种、床日数量×医疗项目、病种、床日点数

区域医疗项目、病种、床日点值=医保医疗项目、病种、床日预算总额/区域医疗项目、病种、床日点数

各医院医保收入=各医院医疗项目、病种、床日数量×区域医疗项目、病种、床日点值

特别注意:点数是变量,关键是点值不恒定,也是变量。

奥妙四:DRGs绩效考核评定。

“点数法”应用,是不是简单的按照点值就可以完事大吉了,不会的,医保还会有药占比、耗材比、均次费用、满意度、人头人次比、平均住院日、CMI、自费率等绩效考核措施作为“调剂”,还可以扣款。

奥妙五:倒逼医院成本管控。

“点数法”还有一个奥秘,就是从按照项目后付费向预付制付费的转轨,同样的点数和点值,医院成本高医院就可能亏本,倒逼医院必须加强成本管控。

3.“点数法”令医院“头痛”

咋听放开了医院医保定额,会让医院激动,认真研究“点数法”点值的调整变动,才知道医院医保收入不确定,绩效激励不知道刺激“多干、少干、超收、少收”,算账算的令医院“头痛”,医院绩效怎么整?

头痛一:多干好少干好?

“点数法”引入内部人竞争控制,属于内部信息不对称,作为医院个体来说,医保病人多看好还是少看好?多看可以多收入,但是有可能点值变动,多看病人成本投入增加,结果导致增收不增效。少看病人流失,业务能力会下降。多干少干都不好,需要正好才好,什么是正好令医院头痛。

头痛二:医保基金超好不超好?

原来传统的医保预算总额管控体制下,每年医保都需要重新切分预算蛋糕,促使医院不敢降低医保费用额度,聪明的都会选择超医保定额,结果导致医保基金穿底风险大增,医保没钱真的不给钱,扣钱、罚款、不给钱,一下子让医院学乖了,适度超点,因为你今年不超,有可能明年医保基金预算分蛋糕你的占比可能缩小,在全面医保的条件下,医保蛋糕的缩小意味着什么“地球人都知道”。

“点数法”则不同,取消了医保总额预算,预算变成“预算+实际执行”,比如病种分值有了基本点数,每分预设定预算点值,先付你80%-90%,余下的年度再说,如何说看情况而定,你说医院头痛不头痛。

头痛三:哪些项目、病种、床日超还是不超?

既然实行了“点数法”,医院就会头痛,需要分析项目、病种、床日的成本收益,看看哪个贡献度高,总不能拿药占比、耗材比较高的,用真金白银超,增收不增效“为医保打工”。医院头痛了,因为算不清自己的成本。

头痛四:追求GDP增收还是追求增效?

“点数法”的应用,对医院来说最大的挑战就是管理思路的变革和调整,医院是追求GDP增收,还是追求增效,医院面临抉择,过度追求GDP增收医保不买单,可能导致增收不增效,不追求增收卫生经济规律使然医院离开钱玩不转。医院开始头痛如何进行成本管控,用较少的成本投入获得较好的效益。

头痛五:绩效激励如何应对?

医院大部分采取的是收支结余提成或项目提成的绩效模式,刺激的是GDP粗放式收入增长模式,与原来的医保后付费支付制度相适应,因为你不刺激医保无法把钱给你,所以说原来的绩效提成模式对于医院增收起到了较好的推动作用,但是也引发了医保费用增幅较快,给医保带来较大的压力,从开始的“不差钱“到现在开始”差钱了。

“点数法”应用则不同,从后付费直接到“预付制+实际执行”,奥妙无穷,刺激的是综合“效能提升”,引入内部人控制竞争机制,引导推动医院要想赚钱增加收入,必须增加服务人次,同时还需要医院精细化、精准的成本控制,实现不亏本。“点数法”在市场份额不减少的前提下通过精细化的成本控制实现多得。医院绩效绩效如何应对?必然需要“点数法绩效管理模式”相适应。

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