公立医院的公益性探索与微观管理的执行与落地

微观利益制度设计起到的影响是根本的,如果微观利益制度不改变,我们的顶层设计真是海市蜃楼,无根之木!

“坚持公立医院公益性,破除逐利性”这一条新闻在朋友圈一闪而过,认真阅读再次看到了政府的严肃强调!“不感动,很淡然,不激动,走走看”这是某院长朋友转发这条新闻时加上的一句话评论。

宏观视野的“破除逐利性,实现公立医院公益性”严肃强调,至少在33号文件、38号文件出台的背景下,我认为还是有值得期待的政策大环境的,这算得上“天时”。

那么如何实现“地利”,历来我都认为,顶层设计的宏观必须与脚踏实地的微观执行相配套,而微观执行必须要的属性是“少一点浮躁,多一点寂寞,多一点试错”。那么不谈大道理,从宏观政策的本地落地的微观执行上,我认为“地利”要实现的核心是:

深化“医保支付制度改革”必须与深化“医院绩效(奖金)制度改革”相匹配:

何谓之深化医保支付制度改革,无非是在公立医院实现“按病种、按人头”付费;而其中,要想实现病种费用的合理和管理可控的前提条件是:就某病种的费用定价必须建立在该病种约定的诊疗路径。而“路径”的医保方与医院方达成一致是费用一致的基本保障;这一点要地方医院中心与地方主要公立医院共同制定符合双方利益规范的“路径”协议。而基于前期的失败经验来看,需要双方建立合作,共商利益平衡,一方面医保方尊重医院的管理实际,另一方面医院方尊重医保的控费要求,建立合作谈判机制。

何谓之“医院绩效制度”,碉炸天的9不准所列出来的第一条和第二条,“不准将医生的收入与科室收入挂钩,不准开单提成”,这是客观实在。公立医院在发展过程中,很长时间以“收入减支出乘以百分比”提成的方式解决了公立医院的发不出工资,自负盈亏的经营困境,按“项目累计收益”是最常见的公立医院运营模式。从项目”绩效转到“病种”“病人”绩效的模式,才可能从根本上实现大夫的利益激励的重新引导。项目激励模式下设置导致逐利最终成为“项目多”的“过度医疗”问题。

总之一句话:医保按病种、人头向医院支付,医院绩效就必须转轨实现医生绩效支付按人头、病种支付。两级利益实现并轨,事情就会变得简单。

最后说“人和”,什么称之为医疗服务的“人和”?“以患者为中心”,扯!!“以医生为中心”?不符合政治道德与公众情感!“医生和患者”就如同一个硬币的两面,不可分而论之,否则都将失衡。

何谓之医疗管理,医疗管理的庞大设计其实无非就是管理“医生的医嘱行为”,这个行为甚至可能在一分钟形成。如此庞大的体系设计关注于如此微小的落地,那么还有什么管理能够比温暖医生更有效?这个医嘱形成的过程,可能一边是海水一边是火焰,我们大夫潜意识的专业所为是否受到其他的干扰,这点是制度设计不到但制度思考却要敏锐关注到。我不谈“医生”有多么重要,但医疗关系中的“医患”关系其中的主体关系却一定是“医生”,关注关系主体的利益,而避免医生产生“非正常非专业医嘱”只是因为医生本人受到利益或自我保护的影响因素,这是医疗管理的核心问题。

而从现实情况来看,要消除这些非正常的影响医生医疗决策的因素,让医生回归到医疗本身上来,这需要付出较长时间的代价,而我们要勇敢承受并给予耐心,通过制度的重新规范和引导,一点一点来改变!不是易事!

“医生和患者”利益平衡,谓之真和谐。才是人和!

天时、地利、人和,我认为以上是目前公立医院实现公益性,破除逐利机制要走的路!

很多朋友会说,周嫘你太狭隘,这些年因为对于公立绩效制度的研究,你所有的视角都在于绩效上,总认为是绩效出的问题!其实我要坚定的呈述:微观利益制度设计起到的影响是根本的,如果微观利益制度不改变,我们的顶层设计真是海市蜃楼,无根之木!

最简单说吧:当我们以项目提成制度来设计医生的收入时,你认为“药品零加成”“深化医保支付制度改革”“新农合加大处罚力度”“总额预付”等等这些医改措施能落地?医疗费用的控制核心是药品收入过多?管理手段不够?耗材比过高?仔细琢磨吧!你就知道这其中的利害到底是什么?说到这,我是支持那措辞比较低级的碉炸天的“9不准”的!哪家医院还用收入考核大夫,还用开单提成,一定要坚决查处!我强烈支持!9不准就是要切断医生与患者的直接利益链!这才是公益性的基础!

本届卫计委当家人不愧是具有经济管理经验的封疆大吏出身,直刺要害。

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