仝小林:对糖尿病前期的治疗要诀

处于糖尿病前期的患者,中满内热是其关键病机。

一、糖尿病前期

糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损(IGR),血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量受损(IGT),二者可单独或合并出现。其中IGT是糖尿病的重要危险因素,若伴有肥胖、高血压、血脂紊乱则危险性更大。1979年美国国家糖尿病研究组和WHO糖尿病专家委员会首次确认IGT为一种疾病状态,即亚临床状态。

二、辛开苦降重解郁

辨治枢要

中满内热转消渴,

辛开苦降化郁热,

饮食不节肢不动,

标本不得邪不服。

《素问•奇病论》言“肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”据此,仝小林认为糖尿病前期的患者,中满内热是其关键病机。

《素问•标本病传论》又言“先热而后生中满者治其标……先病而后生中满者治其标,先中满而后烦心者治其本”,可见,无论中满得之先后,见其中满当先治之。且因中满日久,常郁而化热,故中满之于糖尿病前期更为关键。所谓中满,于现代人而言,主要是由于营养摄入过多所致的“食郁”,进而导致气、血、痰、湿、热等郁滞,最终气满上溢,转为消渴。

治疗上,仝教授强调辛开苦降法散其郁滞,苦辛通降,既解其郁,又清其热,故用之每见佳效。但需注意“病为本,工为标,标本不得,邪气不服”,即便医生采用各种治疗,若无病人配合,病邪则不能被制服。

糖尿病,尤其是2型糖尿病的发病与生活方式密切相关,欲治食郁之中满,用药只是治标。病人配合,控制饮食,减食之郁,勤动四肢,增脾之运,方是根本。

如治刘某,女,60岁,2007年5月14日初诊。糖耐量异常2年。2005年,患者外伤后至医院检查空腹血糖6.5mmol/L,餐后2小时血糖8.7mmol/L,诊为糖耐量减低。曾间断口服金芪降糖片、阿卡波糖,现仅饮食运动控制。症见:胸膈烦热,时觉胸闷,乏力,汗多,失眠,大便干结。舌紫暗,苔黄略厚,舌下经脉粗黑,脉沉。体重62kg,身高3925px,BMI=25.2kg/m2。5月10日查糖化血红蛋白6.0%。糖耐量试验:空腹血糖6.8mmol/L,餐后1小时血糖11.5mmol/L,餐后2小时血糖10.2mmol/L。

西医诊断:糖耐量减低。

中医辨证:胸膈热郁,膏脂蓄积。

治法:清泄郁热,消膏降浊。处方:栀子干姜汤加减。栀子30g,干姜6g,黄连30g,生大黄6g(单包),决明子15g,红曲3g,生山楂30g。

2007年5月21日二诊。服药7剂,烦热、汗多减轻,仍失眠、大便干、胸闷。5月15日查血生化:总胆固醇5.9mmol/L。上方加全瓜蒌15g,广郁金12g。6月4日三诊。服药14剂,睡眠改善,入睡较前容易,胸闷、大便干好转较明显。5月27日查空腹血糖5.5mmol/L,餐后2小时血糖8.3mmol/L。上方去广郁金,加降香12g,丹参30g,炒枣仁30g。7月5日四诊。服药30剂,诸症明显好转,近期血糖稳定,空腹血糖5~6mmol/L,餐后2小时血糖7~8mmol/L。

自初诊,体重下降4kg。可改为丸剂服药3月。3月后复诊,诸症若失,体重较最初已下降8kg。2007年10月4日,糖耐量试验:空腹血糖5.9mmol/L,餐后1小时血糖8.0mmol/L,餐后2小时血糖6.82mmol/L。

患者形体偏于肥胖而见胸膈烦热、胸闷、汗多、失眠、大便干结,知其中满已然化热,上扰胸膈外迫津液而下灼大肠。乏力亦为中满失运,即“脾病不能为胃行其津液,四支不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉”之理。而舌紫暗、苔黄厚、底络瘀、脉沉皆为里实郁而化热,甚至血瘀之象。治以辛开苦降化其郁,苦辛通降泄其热。因其病位处胸膈而偏上,故以栀子干姜汤清散胸膈郁热。

《素问•阴阳应象大论》云“中满者,泻之于内”,故以大黄连泻心汤清泄其郁热。再合决明子、红曲、山楂消食化浊降脂,且大剂山楂合大黄兼可逐瘀。二诊加瓜蒌、郁金宽胸理气以解胸膈郁滞,三诊加降香、丹参辛香通络以化血中之滞,终使血糖恢复正常。

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