【患者安全】电子病历的复制粘贴与患者安全

虽然文本的复制和粘贴是信息处理技术的一个主要功能,特别是在电子病历系统中,但是广泛采用的电子病历已经引起了人们对如何在医疗保健活动中安全使用复制和粘贴功能的担忧。

EHR Copy and Paste and Patient Safety

编译自: Shannon M. Dean, MD.  EHR Copy and Paste and Patient Safety. AHRQ Patient Safety Network,Perspectives on Safety, January 2018  图片来自网络

虽然文本的复制和粘贴是信息处理技术的一个主要功能,特别是在电子病历系统(electronic health records,EHRs)中,但是广泛采用的电子病历已经引起了人们对如何在医疗保健活动中安全使用复制和粘贴功能的担忧。5年前,Hirschtick写了一个题为《草率地粘贴》(Sloppy and Paste)的案例,以说明一些与复制粘贴相关的问题。在那个案例中,病人接受了不必要的CT扫描以排除肺栓塞(pulmonary embolism,缩写为PE)复发的可能。但实际上,这份电子病历中的“PE”是粘贴过来的,而在几年前缩写PE只用于表明患者已经进行了体检(Physical examination,PE),而不是肺栓塞。在这个关于复制和粘贴的案例中,一旦病人被误诊为肺栓塞,这个病史就会被永远记录在电子病历中。在近些年里,Hirschtick与其他人一起呼吁采取行动来防止复制和粘贴带来的危害,然而,程序文档并没有改进。

(pulmonary embolism,PE)

在医疗文书中使用复制和粘贴引起了许多关注。就像Hirschtick讨论的案例一样,使用复制和粘贴可能会导致病人的信息记录不准确,并对后续医生的判断产生影响。复制和粘贴也会使病历变得冗长的、杂乱,而不能清楚地表达病人的状况。事实上,它还可能分散医生真正的关注点。尽管临床医生普遍都认为,自从引入电子病历以来,病历质量不断下降,但许多医生仍然仅依据这些有缺陷的病史资料进行决策,这表明有缺陷的病历资料仍然是临床判断的主要依据,因此,这是值得关注的。虽然限制复制粘贴功能在技术上是可行的,但是临床医生通常会反对这种极端的措施。我们继续使用这一种我们认为不安全的工具而不采取实际行动来改进它,这是我们职业上的一个污点。

也许我们仍然不相信复制粘贴的使用与患者安全密切相关,这使得我们自满得意。我们对已发表的研究进行系统综述,发现有13篇出版物和两篇摘要都阐述了关于复制和粘贴的普遍性,但只有两项研究证明了复制粘贴和临床结果之间有关系。第一项研究的重点是确定在初级保健诊所中的诊断错误,Singh和他的同事发现了190个诊断错误,其中,专家评审确定,35%以上的错误可以归因于复制和粘贴。在第二项研究中,Turchin和他的同事们发现,复制和粘贴的糖尿病患者的生活方式咨询报告,导致了血糖控制效果不如新的咨询结果。其他研究都提到了复制粘贴对患者安全的影响,但没有证明两者的因果关系。

尽管在5年前,Hirschtick就提出了改进的技术、教育、指导和验收方案,但是很显然,还有许多工作需要完成。在适当使用复制和粘贴方面,我们已经看到了一些进展。一些专业组织还发表了共识声明和工具包,可以在这个问题上进行基础教育和指导。在技术领域,一些供应商已经开发了一些工具,可以很容易地识别复制和粘贴的材料和复制内容的出处。例如,Epic的EHR现在可以识别笔记中每个字符的来源,无论是新输入的、从其他来源导入的、还是复制粘贴的。王和他的同事最近发表了一份报告,说明了他们对这项技术的使用情况。尽管这种技术具有可行性,但是据我了解,很少有组织主动使用这些工具,以系统地培训临床医生,提高病历质量。此外,很少有人写过关于解决复制和粘贴问题的文档改进计划。

因此,尽管有明显的潜在损害的证据,但是现在我们可能只会“接受”。在四个机构中进行截面调查发现,尽管主治医师和住院医师都同意病程记录的目的,但实施电子病历对记录质量的感知效果在两组中却有所不同。具体地,住院医生认为复制和粘贴是“中性”或“有点积极的,而主治医师则认为效果是“中性”或“有些消极”的。随着新一代进入监管角色,这项研究表明,接受复制和粘贴可能是正常的。如果是这样的话,我们当然需要在使用拷贝和粘贴时提供监督,并且当我们看到它被不恰当地使用时,向我们的学员和同行提供关键的反馈。文档审查可能需要纳入同行评议,以提高其在沟通和患者安全中的重要性。

很明显,我们需要更多的研究以确定复制粘贴与患者安全结果之间的潜在联系。但是,就在研究基地扩大的同时,我们已经发布了安全使用复制粘贴的指南和工具包。我们现在需要组织开始使用这些工具包和审查特性,以帮助阐明如何更好地教育、实施变革和纳入支持技术。

最后,我们需要评估各种技术和其他策略,看看它们对改进复制和粘贴引入的错误的影响。例如,我们应该探索自然语言处理及其潜在的作用,以帮助医生检查文档的准确性。我们应当研究语音识别软件对文档有效性的影响,以及如何影响医生的意识,即他们“需要”使用复制和粘贴。“公开记录行动”(Open Notes initiative)允许患者读医生的记录,代表了另一真正的机会,以提高医生改进文档精确性的意识,因为患者现在也能让我们对文档的质量负责。最后,支付改革的潜在影响,其重点是质量和结果,也不可低估,因为它可以让记录更多地用于临床沟通,而不是用于记帐或编码,从而使医生从无关的信息中解脱出来。

最终,医生需要重建对临床文档准确性的所有权。我们必须停止责备电子病历,并开始教育自己如何更有效、更负责任地使用文档有效性工具,包括复制和粘贴。

【作者】 Shannon M. Dean,MD

首席医疗信息官-威斯康星大学健康, 儿科副教授, 威斯康星大学医学与公共卫生学院 儿科

【原文】 https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/241

翻译:罗小娟 重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉科

审校:艾慧坚 重庆医科大学附属第一医院设备处

编辑:肖明朝

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