医保经办改革的背景、现状和困境

当前,医保面临的支付压力越来越大,迫切需要全面深入推进支付方式改革,同时医药卫生体制改革也需要医保发挥促进医疗服务改革的撬动作用,这都对医保经办机构提出了新的挑战。

当前,医保面临的支付压力越来越大,迫切需要全面深入推进支付方式改革,同时医药卫生体制改革也需要医保发挥促进医疗服务改革的撬动作用,这都对医保经办机构提出了新的挑战。

为适应医保发展和医改的新形势,医保经办机构需要在管理体制机制上进一步完善和改革。为交流经验、沟通思想、相互讨论,探讨医保经办完善和改革的思路,《中国医疗保险》杂志社在京举办医改北京论坛(第七期),邀请医保相关专家就“医保经办完善和改革”议题展开交流讨论。

现将专家讨论观点分成上、中、下三篇进行综述,本文为上篇,在讨论解决办法之前,我们先来说一说医保经办的改革背景和工作现状。

改革背景

我国的医改问题需置于三医联动的大环境下讨论。在这一背景下,医保发挥着医改的基础性作用,医疗保险既是连接医疗服务供方和需方的财务纽带,又是引导医疗服务提供者行为、调整资源配置的重要价格杠杆,同时也为医药卫生服务体系改革提供了物质基础。

在全民医保已经实现,医药卫生体制改革不断深化的大背景下,医保经办管理服务体系面临着各方面的新要求和新挑战。而医保经办机构的能力在应对这些新挑战时,捉襟见肘。特别是在参公管理、相对行政化的管理体制下,一方面是医保经办机构与医疗机构的管理缺乏协商谈判的基础平台;另一方面则是内部管理缺乏有效的经济激励,经办机构和经办人员活力有限。

同时,医保经办改革和完善必须放在社会主义市场经济大背景下讨论,需要考虑和适应产品与服务提供基本市场化的情况。也要考虑医疗服务市场和商业健康保险市场的环境和特点,防止冒进。

现状和困境

当前,我国基本医疗保险经办管理采取属地化管理原则,基本特点是地理区域分割、险种分割、地方财政承担基金兜底责任、经办机构公办公营。面对也是具有行政垄断地位的公立医院占主体的医疗服务市场。

医保经办机构的职责包括服务群众和维护基金安全两个主要内容。服务的重点是群众,管理的重点是基金。由于医保经办机构的本质是接受参保人委托管理医疗保险基金并且购买参保人所需医疗服务的机构,两者之间是委托人和代理人关系,所以经办机构以服务群众为最为优先的目的。 

当前的医保经办机构脱胎于旧有职工或公费医疗的管理机构,其并未随着医保制度的发展和覆盖人群的增加获得相对等的人、财、物等资源的增加。医保经办人员和参保人员的配备比例、经办资金的配备水平远低于国外同类机构。随着全民医保的实现和医药卫生体制改革的进一步深化,医疗保险的职责从之前简单费用征缴和支付出纳的责任,逐步转移到新的服务购买人角色上,需进行诸如药品价格谈判、医保医师管理、门诊慢性病管理等内容。同时,医改要求医保在其中发挥基础性作用,诸如支付方式改革、家庭医生签约服务、医联体建设、健康扶贫等改革都需要医保经办机构的支持和落实。

随着医保经办管理任务日益复杂化和增量化,但经办资源(人、财、物)投入不足、参公管理的机构属性导致的行政化管理,以及随之而来的机构活力不足、经办能力不足等问题,使得当前整个医保经办服务工作整体呈现出忙、乱、软的问题。一是随着业务规模的增加和日益复杂化,医保经办机构处理的事务数量和难度不断增加,呈现出永远忙不完的状态。二是医保经办机构作为最终落实医疗服务购买相关政策的机构,其执行和工作受到多个部门的管制,头绪太多,斩不断理还乱。三是当前我国的医保经办机构与国外的经办机构相比较,存在机构地位不高,管理手段有限、管理能力不足和管理效果不强的问题。有专家形象的比喻,当前的医保经办业务类似于已经处于10个坛子、7个盖的状态,而当前还在增加坛子,所以出现手忙脚乱、缺乏后续管理能力的情况。

有地方经办机构反映,自己的经办机构已经十余年未增加编制,但是工作却在成倍的增加,并且认为这种情况在全国经办机构都表现的非常普遍。尽管通过管理优化和服务创新节省了部分人员,但是经办机构的运行仍处于勉强维持的状态,难以有效提高能力,也难以安排员工进行进修。(未完待续)

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