第61篇海外研修报告《英国学习》

时光飞逝,转眼为期三个月的赴英研修已经结束,期间不仅仅使我提高了自身的能力,同时也让我开拓了视野,扩展了见识,整个研修学习过程中点点滴滴的收获,对我来说都是弥足珍贵的。

英国学习

泰山医学院附属医院 胸外科 纪波

TEMC&BHGF专科医生赴英国医护研修项目

第二十三期

时光飞逝,转眼为期三个月的赴英研修已经结束,期间不仅仅使我提高了自身的能力,同时也让我开拓了视野,扩展了见识,整个研修学习过程中点点滴滴的收获,对我来说都是弥足珍贵的。我参加的这次赴英研修,是由国际应急管理学会医学委员会(The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC)支持、北京华通国康公益基金会(Beijing Huatong Guokang Foundation, BHGF)组织的第二十三期赴英国医护研修项目。我和其他8名分别来自中国6个省市的优秀专科医生奔赴英国卫生服务系统(National Health Service, NHS)下的英国布莱顿和苏塞克斯大学医院(Brighton Sussex University Hospital),为期三个月(2017年4月22日至2017年4月15日)。行前会上TEMC主任、BHGF理事长陈冉女士的嘱咐仍回想耳边,研修期间我们团队认真学习、严于自律,树立了中国医生良好的国际交流形象,与国外同行建立了良好友谊。

通过3个月的研修学习,不仅在临床专业知识上有所提高,对英国先进的国家卫生系统、科室管理模式、学科合作、人文关怀都有所体会。收获满满,感受良多。

布莱顿城市简介及医院介绍

坐落于英国南海岸的布莱顿是一座美丽的海滨城市,是英国大伦敦地区的度假胜地,这个地方是公认的全英国阳光最多的城市之一,拥有世界知名的特色鹅卵石海滩。布莱顿也是英国第二大高科技产业聚集地,高等学府林立。布莱顿大学、苏塞克斯大学都是英国著名的大学。布莱顿另有一个别称叫“Gay City”,其平和包容的民风使其成为欧洲乃至世界男同性恋者的天堂。

布莱顿和苏塞克斯大学医院是英国东南部地区的综合性应急教育医疗机构,由位于布莱顿的皇家苏塞克斯郡医院Royal Sussex County Hospital、苏塞克斯眼科医 院Sussex Eye Hospital、皇家亚历山大儿童医院Royal Alexandra Children’s Hospital 和位于海华德希斯Haywards Heath的公主皇家医院Princess Royal Hospital组成,我们一行九人都在苏塞克斯郡皇家医院(THE ROYAL SUSSEX COUNTY HOSPITAL)学习。他于1828年建立完成,已有近200年的历史,为Brighton和Hove两个城市的居民提供地区医院综合服务。

苏塞克斯郡皇家医院(THE ROYAL SUSSEX COUNTY HOSPITAL)住院部正门

苏塞克斯郡皇家医院(THE ROYAL SUSSEX COUNTY HOSPITAL)门诊楼

医院接诊的病人每年达70万例。该院急诊科、重症监护室是英国东南地区的急救中心。医院同时也是布莱顿和苏塞克斯医学院(Brighton and Sussex Medical School,简称BSMS)的教学医院。BSMS是布莱顿大学与苏塞克斯大学合作办学的一所新的医学院校,2002年才获准成立,2003年正式投入使用。虽然学习创办时间较短,但其教学水平很高,在全英大学里面排名前20,而且2015年英国全国学生调查结果公布:布莱顿及苏塞克斯医学院(简称BSMS)整体满意度全英最高,其次是圣玛丽大学学院,并列第三名的是基尔大学和赫尔约克医学院。这是调查英国155所高校30万名应届毕业生所得的结果。可见BSMS教学管理水平之高。

医学院教学楼

我在BSUH研修期间,主要在消化道疾病中心(Digestive Diseases Centre)学习。由于我在国内的专业是普胸外科,而BSUH并没有胸外科,与专业重叠的科室是普通外科的上消化道组,跟随的导师是英国布莱顿苏塞克斯大学医院(NHS Trust )上消化道医学顾问HAMDAN教授及KEISH SINGH教授,治疗以食管癌为主。BSUH医院同时是苏塞克斯大学附属医院,HAMDAN教授每周有2-3天要去医学院给同学上课,医学院每年新生不多,只有150人左右,我们在中国超市购物时发现门口有很多礼包,是非卖品,都是送往医学院给中国新生的礼包,里面有酱油、老干妈、方便面等物品,大约有十几份,可见每年新入的中国学生不在少数。

英国国民医疗服务概况

英国目前实施的是以公立医疗服务为主、私人医疗服务为辅的医疗体制。英国国家医疗服务体系(National Health Service,以下简称“NHS”)主要通过国家预算来筹集医疗资金、支付医疗费用,为全体公民提供免费的基本医疗保健服务。其遵行救济贫民的选择性原则,并提倡了普遍性原则。要求凡有收入的英国公民都必须参加社会保险,按统一的标准缴纳保险费,按统一的标准享受有关福利,而不问收入多少,福利系统由政府统一管理实行。NHS既是英国社会福利制度中最重要的部分之一,也是英国人接受医疗服务的最主要渠道,这也一直是英国政府的骄傲和自豪。2012伦敦奥运开幕式刚刚进入歌舞表演阶段,演出展示了最能代表英国的两项内容:一是曾为世界儿童文学中的佼佼者J·K·罗琳与她的哈利·波特;二就是为全体英国人提供免费医疗的国民健康服务体系(NHS)做过贡献的护士。

NHS为全英国6500多万人口服务,NHS为全英国6000多万人口服务,可说是全球最大规模的公立医疗系统,雇员达150万,其中包括15万医院医生、4万家庭医生、31万护士和1.8万急救人员。全国有11万间医院和社区护理中心和牙科诊室。英国以占9.4%的GDP的卫生投入,实现了全民免费医疗,是全世界范围内效率最高的医疗体系。

英国的初级医疗保健系统非常完善,NHS通过两个层级的医疗体系向民众提供服务:第一层次是以社区为主的基础医疗网(Community-based primary health care),由家庭诊所和社区诊所等构成,是NHS的主体,由家庭诊所和社区诊所等构成,是以社区为主的基层医疗服务,例如全科医生(General Practitioner, 简称GP)、牙医、药房、眼科检查等。病人有不适(急诊除外)首先找到自己的GP进行诊治,任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。通常大多数患者的疾病只需全科医生处理,只有少数需要转诊的病人凭转诊信才能转到二级医疗服务处医院就诊。当然急诊例外,但英国的急诊室一般都很忙,除了是救护车(叫救护车免费)送去的,或是心梗、脑梗、重伤这样有生命危险的病,否则就要等,规定一般不超过4个小时。其中,GP的作用巨大,其就像一个守门员一样为上级医院转诊进行控制,有效地节约了国家的医疗费用。但是GP也是相当辛苦的,一般每天接待病人大约30到80人不等。第二层次则为NHS的医院服务(Hospital-based specialist services)。是指医院,负责重病和手术治疗,以及统筹调配医疗资源等。由各科的专科医师负责,接手由GP所转介(refer)的病人,或处理一些重大的意外事故及急诊。英国实行“医药分担”,患者可以持医生处方到药店购药,药费由个人负担。

当然NHS也有弊端,英国人也常常抱怨,从预约医生到得到治疗的时间长,如需手术等待时间更长,择期手术一般在3个月至半年;急诊手术8周以内;偶有恶性肿瘤患者预约到手术时已转移,紧急病情得不到及时手术的情况,2014年初英国媒体曾报道一个女孩登记扁桃体手术,20年后才得到通知,小女孩早已成为2个孩子的母亲的故事。急诊也不是随便看的,要符合急诊病人要求,否则急诊科医生不予接诊。急诊病人按病情分级排队诊治,最多的要等待4小时。在投入产出方面,对于政府来说,由于NHS的经费每年都以超过通货膨胀率的速度增长,预算超支与更多的医疗需求无法满足已经是一个严峻的问题并且也是一个巨大的挑战。在导师Hamdan家里做客时,他讲到随着近年来英国人口老龄化(上消化道组病人平均年龄超过70岁)、疾病谱的变化(过去大多数为传染病,现在慢性病为主),以及医疗技术本身的新进展(腔镜技术的应用),NHS面临的问题和矛盾也越来越突出,不少经济宽裕的英国人转向私人医疗保险,出国看病的英国人也大幅增加。

先进的软硬件、细致的科室管理、和谐的医患关系

英国的NHS制度其实还是和中国目前的医保有很大差别,NHS的权力跟职能要比中国的医保权力大得多,NHS除了负责支付老百姓的药费外,也经营着英国所有的医院、医生、医疗的技术如手术方案、用药以及药物的研发等等,因此在原则上,医生不属于医院,属于NHS,病人也不属于医院,也属于NHS,所以医生在各个医院的流动及病人的转院不像在中国跟美国那么困难。在中国,病人的病例是归医院管理的,病人在不同的医院看,病例是被分割成许多部分。而在英国,病人的病例是规NHS所有。对于患者而言,NHS可以调动全国的医疗资源进行分级处理,在英国的系统中,对于病人的全面健康追踪相对要容易一些,一些重要数据如发病率,药物的副作用,统计起来就既容易又充实可靠。病人从入院后就建立了病历系统,他的病历是跟随他走的,也就是他从一个城市到另一个城市,病历会跟着走,如果病人年龄很大,住院次数很多,病历会非常厚实。当然,患者所有病历资料在每个医院都能通过网络随时查到,但同样需要相应授权。

病人病历资料

在英国医院的学习中,我最直观的感受就是传统和现代结合的非常好,古老的建筑、先进的设备、现代化的管理。消化道疾病中心在Tomas Kemp Tower的九楼,B座是消化内镜中心,A座是外科病房,里面基本都是大病房,只有少数几个单间,主要是伴有严重并发症或严重感染的病人,进门需要先穿上一次性防护服及戴上口罩和手套才可以进入。医护人员对于病人的隐私十分注重,我们入院前及进科后,均有人提醒我们不要随便拍照,如果拍照,需要征得病人及医生护士的同意才可,病房走廊里也有相应的告示(看来并不是仅针对我们):

警告不允许拍照的告示

医生查房时会将床位间的帘子拉得非常严实,对待昏迷的病人也是如此。如果外面有人想进来,会先征得病人的同意。如果有些敏感问题医生考虑到病人连家属都不想让他们知道,会先请家属离开,单独谈话。病人的资料也不允许随便拍照。所有通道大门均有门禁,医务人员均带有胸牌,所有进门开关均需要胸牌才能打开,当然有相应授权,如果无授权或授权时间过期就不能打开医院门。科室内更衣室、值班室需要密码进入。公用钥匙均锁在密码箱里。

钥匙密码箱

病人入院时,会有一张“Getting to know me”的卡片,让病人填写,告诉照顾他/她的医务人员,他/她的名字,昵称,他所经历过的最重要的事件、他生活中最重要的人或宠物、他喜欢如何打发时光、他每天日常生活中最重要的事情等等,帮助医务人员了解他,帮助他适应环境甚至包括兴趣爱好,同时告诉他所有信息对于医生都是有用的。入院后有专门的一位住院医师或者初级医师记录该病人情况,病历都是表格式的,需要书写的信息逐一列出来,只要填空打钩,简单明了,不容易遗漏,病历书写也是简明扼要,记录主要的信息,没有重复的书写,节约大量时间。平时的查房记录、医嘱、治疗计划和评估检查等内容均在查房时手写到病历本上,然后输入计算机系统中。大家可以通过统一的电子病历系统在非常短的时间内能够资源共享,包括病程记录,实验室检查,影像资料和治疗情况等。登录电脑,今天做了哪些处理,检查结果怎样,应用多少药物,所有药物的剂量及速度及输液总数均一览无余。每个医师均有自己的账号及密码,我们临床观察员虽然有胸牌但是不能进入病人的信息系统。在病房楼内移动通信会被屏蔽,所有医师不能电话,若病人有病情危重需要会诊,配有PP机(带有对讲功能),会及时保持与病房和相关科室的联系。所有病房电脑均可以打开Google查阅资料,但是不能插U盘(安全因素)。

病房的管理基本与我们国内相同,但其病房配备有四名Clinical Assistant(临床助理),既不是医生也不是护士,类似于科室秘书,负责临床科室的资料整理和查房前List准备,不参与治疗。每天查房前要对所有病人的情况列表说明,很详细,包括姓名、年龄、入院时间、初步诊断、诊疗背景、目前处理、诊疗计划、各种影像学材料及实验室检查结果等,不同情况可以用不同颜色标注。

临床助理Angela

病房前面的病历车

外科需要每天7点50前到医院(内科是9点),每天的早上8:00正式交班,当然如果今天查房医生有手术,会由另外的医生查房,查房的医师及上级医生对病人的病情都非常熟悉。临床助手在顾问查病人前已将病人的病情,生命体征,治疗方法,用药物剂量及第几天,治疗方法及治疗反应及实验室资料填写并打印(他们有专门的纸张及表格)并分发给查房的医生护士,基本上每个病人查房都有一个专科护士在床边参与查房,汇报该病人的情况。医生只要看病人,都会向其进行自我介绍,将同行人员一起介绍,并征得患者及家属同意才进行检查。他们非常尊重患者的隐私,进行检查时均用隔帘将此空间和外界隔离,营造一个良好的私密空间。查房时基本算是聊天,医师有时候坐在病床上,或者扶着病人,或者蹲着地上和病人讲解病情。医生和病人聊到病情的时候,不是说到这个病应该怎么治,而是说我们该如何帮助你,非常暖心。在查房时不做治疗措施,只是在下午或查房后才根据医嘱行相应治疗。患者对医师的依赖度很高,对每一个需要进行的检查和治疗,患者都会听从医师的建议去完成。出院时医师会对每一个患者进行出院指导,并提出合理化建议。Hamdan医生会在两周内对他的手术病人做随访,并提供帮助。

在英国医院里把手术室称为Theater,而不是Operation room,我猜想也许英国人认为手术应该是在舞台上表演,而不是在车间操作吧(纯属作者自娱)。食管癌腔镜手术一般固定在Theater 3,手术房间是套间,由一大三小组成,紧邻手术台的外面是麻醉治疗室,病人需要在外间麻醉好后再推入手术台房间,另外两个房间靠外的是洗手间,里面是器械间。

3号手术间

洗手间

手术间(手术台已经被推到麻醉间)

器械间

麻醉间

同导师MR.HAMDAN手术后留影

BSUH医院的设施非常先进,也非常注重病人手术中的防护。例如手术病人进入手术室之前常规穿弹力袜,术前给患者下肢放置充气按摩装置,术中使用,预防下肢静脉血栓的形成。术中使用保暖装置:麻醉后患者上身放置轻巧的充气式保温毯,持续保持一定温度,有利于患者生命体征的平稳和术后麻醉复苏。充足的人员配置:手术室洗手护士一名,巡回护士2-3名(分别负责摆手术体位、准备电器械、和洗手护士清点术中用品),所以分工明确不忙碌。

独立的刷手池:每个手术室外间都有独立的洗手池,台上医生护士洗完手穿上手术衣即进入手术间,减少污染机会。有意思的是进入手术室如果只是参观的话不需要戴口罩,但必须要更换洗手衣及鞋子才能进入手术间。这在中国是不可能的。但其实医院对于院内感染的控制非常重视,医院随处可见手卫生标识和大型海报,每个床头都备有快速手消毒液,医生每次看完病人一定会进行手消,病人家属来探视也会自觉遵守手卫生原则。英国医学研究显示,医生白大褂的袖口和领带是院内感染的重要来源,所以医生都不穿白大褂,袖子要求卷到肘上,不带手表和领带。对于着装也有规范,其他科室医生是穿通勤装,A&E、手术室和ICU的医生穿洗手服。支持他们这样做的原因是因为他们有循证医学的研究结论,所以敢用于临床,但在中国,医务人员疲于应付繁杂的日常工作,对循证医学的认识不够,我想这一点需要我们深思。

手消毒

进入医院后,无论是导师还是其他医生、护士,对我们都非常和善,都尽量满足我们的要求。记得第一次去手术室,看到麻醉复苏间,我们询问可不可以拍照,他们考虑了一下,先把所有可能泄露个人隐私的东西规整后,开心的和我们拍了照片,令人非常感动。

工作中,感觉无论是医生、护士还是护工,均对各自的工作岗位充满了热爱,做每一件事情都很有激情和热情,对每一项操作都一丝不苟。交班也是非常重要的一环,医生交接班制度非常严谨,每天晨交班及晚交班要求所有医师及顾问在场。临床助理负责将所有交班的资料打印及保存(任何时候均可以查询到)。对每一个病床病人都会详细交班,并且上一班医生会与接班医生交叉共同上班2小时后才离开,以利于接班医生对病人病情变化更好掌握。由于该院急诊科、重症监护室是英国东南地区的急救中心,急诊很多,每天消化道疾病中心外科有4名住院医生值班,2名住院医生在急诊,1名在病房,1名负责全院会诊,分工很明确,如果需要急诊手术,需要通知上级医生乃至病组内的教授。

英国人非常严谨和规范,做事非常有准则,有问题绝对不会放过,我很认同这种做法,“大惊小怪”有时比“熟视无睹”要强百倍,特别对于医院这种特殊的地方而言。

互动和谐的医患关系

英国拥有良好的医患关系,病人对医师非常信赖,医师很尊重病人,我在英国学习期间没有看到一例病人或家属和医师发生争执和冲突。医生会站在病人的立场考虑问题,如果病人对医生提出的诊疗方案有不适应时,他们会想办法调整,满足病人的要求,若有药物发生不良反应,用药前也会自己解释清楚,若要调整药物也会和家长解释清楚。相对于国内的医疗环境,感觉英国的医疗环境非常好,在英国医闹和袭击医护人员是不可想象的。

我简单归纳了几个原因:

一、法律的保护和相关制度的健全

医院里面张贴的这个告示是针对病人群体的,简单归纳为有两点是医院不能容忍的:

1.拒绝任何对医务人员的暴力行为,包括身体上的和语言上的,一旦发生将会报警并面临起诉,并拒绝再提供医疗服务;

2.病人不能对医疗人员有歧视性的行为(包括人种、肤色、民族等),一旦你拒绝了他的服务,等同你拒绝治疗!

在医院里面全副武装的警察

二、全民免费医疗服务,英国全体民众和在英国居住六个月以上并交纳保险金的外国人均可享受。所有的检查和治疗均免费,包括住院期间的饮食。

病人专用咖啡机(医生及探视者均不能用)

三、与患者之间沟通到位。英国医生的工作负荷较中国医生明显少,这样和患者之间有更多的时间沟通,在和他们聊天时,当讲的中国的医院外科门诊能达到一天80-100人时,他们惊得目瞪口呆,在英国一个专家一上午就诊患者5-8名已经算多。同时民众文化素质相对较高,使患者和医生间有更多的宽容和理解。在医院的休息室走廊里,墙上有很多病人送给医护人员的手写卡片,里面满满都是对在院期间的工作人员悉心照料的感谢,相当于国内张贴在墙上的红色感谢信。

当然,病房里除了一些警示性的告示和感谢信之外,更多的是各类医学小贴士和指南,告诉病人及家属一些医学常识及注意事项。

病房一角

规范的继续教育培训制度

英国的住院医师规范化培训体系已经非常健全了,他们的医师基本5年临床学习,2年实习,7至9年的住院医师规范化培训,每个科室都要轮训。在英国,医生是非常高尚的职业,有着良好的修养和丰厚的报酬,属于社会精英群体。但是,想要成为注册医师非常不容易,需要付出艰辛的努力。首先是通过5-6年的医学院学习取得本科学位,之后进入医院做Junior Doctor进行“Foundation”培训2年(F1、F2);然后是Core Specialty Training,一般为2年,分别称为CT1和CT2,然后是Higher Specialty Training,一般是5年,分别称为ST3、ST4、ST5、ST6、ST7等,再通过Certificate of Completion of Specialist Training(CCST)考试,即可注册成为Specialty Register,申请成为某个医院的Consultant(主任医师)。在英国医院里consultant的职位是不变的,就是退一个再补一个,要成为Consultant并不是一件容易的事。

不同年资的医师,均有详细的培训计划和监督,并需定期参加各种继续教育学习班。考核大多以临床技能考核为主,同时必须要完成训练要求的专科手术量。对于文章的要求很低,没有科研方面的特别要求。

周五中午1点半-3点的Grand Round会议:全科人员提供疑难、危重、复杂的及死亡的病例,并讲解最新进展。由于是午饭时间,大家端着饭边吃边看边讨论,很随意,气氛也很热烈。给我一个显著的感受是学科内部及学科之间的合作很多,往往以一个团队来解决问题,群策群力,众人拾柴火焰高。

Meeting room 里面的内窥镜训练机器

学习和体会

通过三个月的英国医院临床研修,开阔了眼界,使自己见识和学习到很多,相信这些收获在我的工作中一定会大有裨益,主要体会有以下几点:

1.和谐的医患关系,医生对病人耐心细致的关怀,注重患者的安全和舒适性,人性化的管理,治疗的细节乃至整个医疗体制上有诸多学习之处。

2.其实技术层面国内已经向国外先进水平看齐,甚至已经超越,但在人文关怀、人性化、医院氛围、医患关系各个方面仍有很大差距。

3.在他们身上,我看到他们在真正的做医师,单纯、敬业、努力、勤奋。一切为了病人,合理操作,正确用药。我想以后的工作中会更好的做到如何去沟通,如何让病人及家属信任我,怎样更好的去治好更多的患者。怎样去学习,怎么样去教住院医师用更好的思维方法及理念学习理论知识,做到理论与实践更好的搭桥。自己也希望自己能做一个有计划的人,做好临床及科研。爱上自己的工作。在工作中从小事做起,就从查房细致做起,checklist 包括对病人的病史,治疗情况,体查,检查回报,治疗药物及下一步诊疗方案,并和责任护士沟通如何做到更好。

虽然目前有很多限制让我们一时无法实现心中的梦想,但是经过越来越多医疗工作者在国内外的不断学习和总结,未来中国的医疗行业一定会受其影响,不断改革前进。

此行特别感谢国际应急管理学会医学委员会(TEMC)为我们搭建学习平台,感谢泰山医学院附属医院和胸外科领导同事的信任和支持,感谢伦敦帝国理工大学医院的刘老师、布莱顿的Marie Lucraft老师以及导师Hamdan医生团队以及其他工作人员给予的帮助。我将继续努力,以回报大家!

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