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国家卫计委召开中国首界DRG收付费大会

原创 文/贝壳社 2017-09-26 17:14:47 来源:健康界

今年6月,国家卫生计生委召开DRG收付费改革启动会,正式将DRG上升到战略层面。

文 | 张楠

今年6月,国家卫生计生委召开DRG收付费改革启动会,正式将DRG上升到战略层面。自1998年起,受原卫生部(现国家卫生计生委)和国家发改委委托,国家卫生计生委卫生发展研究中心,牵头组织了近千人的研究团队,历经10年艰苦卓绝的努力,终于完成了具有我国自主知识产权的C-DRG体系的研制工作。

为更好指导DRG收付费试点地区的改革实践,推广DRG向全国应用普及,2017年9月14~15日,国家卫生计生委卫生发展研究中心在京召开首届“中国DRG收付费大会”,贝壳社作为支持媒体参与大会,将会议精华呈现于此。

为何实行DRG

5月31日,国务院办公厅引发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发(2017)55号)》。意见指出到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。

收付费方式改革是深化医改,促进三医联动改革最重要也是最有效的抓手,将起到规范医疗服务行为,推进医疗、药品领域改革的撬动作用。

国家卫生计生委体改司副司长庄宁表示,根据世界银行与世界卫生组织建议,今后按照整合型服务体系的医疗模式发展。

所谓整合型服务体系,其最核心的是建立以人为本的服务,旨在以病人和社区为中心,围绕以人的生命全过程为核心的闭环式体系,除了围绕以人为本的核心理念,其他还要求医疗卫生机构之间建立联系,要注重整个体系中各个医疗机构之间上下通道的连接;施行以团队为基础的人口健康责任制;以及卫生信息化的建设,庄宁表示:“没有大数据的支持和医疗信息化建设,我们很难想象DRG工作能顺利推行下去。”改变以医疗为重心的医疗卫生服务模式以及患者参与和自我管理等都是整合型服务体系中不可分割的重要部分。

而实行DRG改革将助力我国整合型服务体系建设。因为纵观国际整合连续服务,其分级诊疗体系都是一项根本的卫生制度加以建设,目的是提高服务效率,改善居民就医连续性,最终实现控制费用和提高成本效果的目的,而这与DGR的控费理念完全吻合。

比如澳大利亚实行公立医院预算包干制,引导医院通过压缩住院日,及时下转患者来节约费用。美国的商业健康险保险多实行按DGRs付费,明确规定各种疾病的住院指征和时间周期,促进医院及时向下转诊病人,所以整合型服务体系中的分级诊疗模式,将与DRG付费互为补充,相互支持与促进。

如何进行DRG

DRG支付是将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及治疗成本的不同分成若干组,以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式。而C-DRG(全国按疾病诊断相关分组收付费规范)是在借鉴国际经验和我国部分省市推行DRG经验教训的基础上,结合我国实际国情创建的适用全国的规范体系,具体即“1311体系”(1套规范体系、3个基础工具、1个平台、1套收付费政策原则)。

其覆盖范围适用于我国二级及以上医疗机构向社会所提供的住院医疗服务的收付费、医保管理及医院管理,但不包括罕见病、一些稳定期的精神病和终末期的老年安宁照护服务,以及非医疗的经营性服务、医学科研的新技术服务和预防保健机构提供的公共卫生服务。

DRG分组原理看起来虽简单,但如何才能将住院病人几十万甚至上百万种主要诊断与诊疗活动进行合理分组?就必须遵循一些基本原则:分组要兼顾临床相似性和资源消耗相似性;分组需要价格临床实践和数据校验相结合,其中临床相似性应由专家参考数据再划分基本组,资源消耗性以数据分析为基础,但需要得到临床专家的认可;此外分组应可管理、可操作,可控的组数不超过1000组。

国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室主任江芹介绍,DRG分组有四大基础工具:

——临床疾病诊断规范术语集,具有来源临床医生,用于临床疾病诊断的名称,以及一病一码的特点。江芹强调,分组是使用临床诊断术语进行分组,而不是疾病分类进行分组;

——中国医疗服务操作分类编码CCHI,这是中国自主研制的首部医疗服务操作编码,涵盖所有临床服务操作项目(诊断、治疗、康复、中医),当前版本有12509个操作。每个操作还包含“基本人力及耗时”、“技术含量”、“风险程度”等标注。

——国标《疾病分类与代码》GB/T14396-2016

除了以上三大基础工具外,她提出了分组器的第四种工具,广义的分组器是逻辑校验规则+分组规则+权重计算规则+当地支付管理政策的结合。

关于DRG定价,江芹表示,DRG关注整体打包价格,即收费价格,关注医保端和个人端,而不是只考虑医保那部分费用,不考虑病人自费部分。“部分试点地区医保跟医院结算按DRG,跟病人结算还是按项目,实行双轨制,起不到打包的真正作用”,该现象需要严加杜绝。

总体来说,定价的基本原则是不管公费、自费,同级别医疗机构,同病、同质、同价,不同报销比例;DRG组覆盖服务整体打包,兼顾医保端和病人端,不同医保制度下医保与个人的分担比例不同;实际定价的原则将是各利益相关者协商谈判的过程,在基础费率的基础上,最后确定实际费率,额外支付和实际价格。

DRG试点进展

2017年6月,全国按疾病诊断相关分组收付费改革试点启动会在深圳召开,确定深圳、三明、克拉玛依和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院三家医院为首批试点,标志DRG改革正式进入试点阶段,2019年将在试点基础上扩大到50个城市,2020年扩大到100个城市。

深圳卫生计生委主任罗乐宣对深圳市C-DRG推进情况作以介绍,首先在组织管理层面成立“1+7”组织领导架构,包括1个DRG改革领导小组,7个部门协调工作小组,同时成立“5+3”专项工作组,5个标准对接组,即临床疾病诊断库工作组,《住院病案首页》工作组,疾病分类代码与 《ICD-10国际版》对接组,临床疾病诊断库与《临床疾病诊断规范术语集》对接组,现行医疗服务价格项目和《中国医疗服务操作项目分类与编码》对接组,3个平台建设组,包括医院信息系统改造组、医保管理平台改造、建立本市DRG综合管理平台三个组。

“我们收集试点医院上报的数据集,并上传至国家平台。” 罗乐宣表示,并远期部署分组器,也开展了C-DRG分组监测防控系统风险。深圳市改造的另一重头戏即实施医院信息系统改造建设,编制了适应C-DRG收付费制度的院内服务流程,列出了C-DRG收付费制度的医院信息化改造清单。

罗乐宣认为,要从更高格局上认识DRG改革意义,是医疗服务、收付费、评价与管理间的贯穿,是医药、医保和医疗间的贯穿,也是国际、国家到地方各级标准的贯穿,是撬动公立医院改革向纵深推进的重要切入点。

克拉玛依市卫生计生委副主任吴海燕也介绍了本市C-DRG改革进展。克拉玛依从今年6月启动改革,分为试点准备、模拟测试、正式运行和评估与推广四阶段。

值得注意地是,为提高病案首页数据质量,克拉玛依组织医生培训,邀请全国病案届专家来医授课,并开通与山东省立医院的首页疾病与手术编码远程学习,目前已开展7期。试点医院每月还在网上定期反馈首页质控简报与问题首页明细,已发布14期。

“目前已完成1311体系建设中基础对接任务的90%工作量。”吴海燕表示。

DRG精辟总结 

国家卫生计生委财务司樊挚敏介绍了DRG分组的四大特点:

全覆盖性,要做到“3个所有”,基本覆盖所有住院病人,所有病种和所有不同的医保人群和无医保人群;

成本一致性,每个DRG组都有相同的相对权重,相对权重是衡量DRG组资源消耗相对水平的价值指标,每一DRG组的相对权重等于该组DRG患者的平均成本与所有住院患者平均成本的比值。DRG组的相对权重应在全国使用统一标准;

动态调控性,全国统一发布分组和相对权重,地方自行确定费率;

可比较性,同一DRG组的病例具有临床相似性和资源消耗相似性,极好地提供了比较的标准。

可以说,DRG改革就是为解决我国医疗费用不合理增长的突出问题。长期以来,部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快,药品收入占比较快,大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快,不合理就医导致医疗服务总量增加较快等,但DRG将有助于解决该问题,其打包付费的特性使得医疗服务有了所谓的“封顶线”,从总量控制上起作用;DRG是按组制定权重,将必要的药品、耗材、检查从多做多得转化为“预算”下的内生成本,从创收机制变为控制成本的机制;同时将选择资源进行治疗的权利回归医生;收付一体的打包模式,建立费用控制机制,杜绝医院无端增加收费,尽量减少患者经济负担。除此以外,DRG还能驱动成本核算发展,提高医院精细化管理。

基于上述原因,国家卫生计生委财务司副司长樊挚敏提出DRG 收付费方式改革的五大目标:

1、 整体打包,有利于控制医药费用的不合理上涨;

2、 收付一体,有利于广大人民群众受益;

3、 分级定价,有利于促进分级诊疗格局形成;

4、 标准统一,有利于形成全国统一的制度规范体系;

5、 优化管理,有利于建立现代医院管理制度。

然而要实现理想目标,还需认清现实,做好旷日持久的心理准备,樊挚敏坦言我国C-DRG收付费方式改革存在复杂性,任重道远。首先是推行过程长,国际经验显示,DRG在各国的实施与应用均非朝夕之事,而是一个漫长的不断调整过程;其次机制变革大,DRG与按项目收付费在机制上是一种根本性改革,对于政府、医保、医院和患者的行为与思维方式都存在影响;最后涉及范围广,收付费方式在医院应用是“三医联动”的重要抓手,是连接医疗卫生服务系统、医疗保险系统、药物供给系统的纽带,“在我国的医疗卫生改革攻坚时期,具有牵一发而动全身的作用”。

对于下一阶段目标,樊挚敏表示首先要抓好试点,引导医院和医生主动参与改革,进一步研究制定激励政策,调动医院和医务人员的积极性,确保改革任务的顺利完成。

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