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哪些情形医保不予支付?

原创 文/达医晓护 2017-08-30 17:28:38 来源:健康界

外来从业人员小刘在上海已经工作3年了,近期需要住院手术,准备去一家社会办医疗机构治疗,想了解医保不予支付的范围主要有哪些?

外来从业人员小刘在上海已经工作3年了,近期需要住院手术,准备去一家社会办医疗机构治疗,想了解医保不予支付的范围主要有哪些?

经了解,小刘参加了本市职工基本医疗保险(以下简称“职保”)。

根据医保相关政策规定,下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围:

(1)职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用;

(2)职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;

(3)应当从工伤保险基金中支付的费用;

(4)应当由第三人负担的费用;

(5)应当由公共卫生负担的费用;

(6)在境外就医的费用;

(7)国家和本市规定的其他情形。

如果是参加城乡居民医疗保险人员,医保不予支付情形略有不同。居民基本医疗保险不予支付的情形如下:

(1)在本市非定点医疗机构发生的医疗费用;

(2)不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用;

(3)参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的,在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付;

(4)应当从工伤保险基金中支付的费用;

(5)应当由第三人负担的费用;

(6)应当由公共卫生负担的费用;

(7)在境外就医的费用;

(8)国家和本市规定的其他情形。

以上医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金或城乡居民医保基金先行支付,基本医疗保险基金或城乡居民医保基金先行支付后,有权按照规定向第三人追偿。

最近,有一位朋友来咨询,其同事在外省市度假散步时,被当地一个酒驾人员开车撞伤骨折,被抢救送至医院,在医院卧床治疗。肇事司机方无钱提供医药费用,亲友贴钱在为其同事治疗。其同事有参加上海的医疗保险,问能不能由医保支付医疗费用?根据医保政策规定,对已经相关部门确定应当由第三人负担的医疗费用,医保不予支付。其它没有确定应当由第三人负担的医疗费用,以及经过确定超过第三人责任部分的医疗费用,全部按照医保规定支付。另外,依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

另外,还有一种特殊情形。参加本市职保的生育妇女,在产科门急诊发生的符合《城镇生育保险基本医疗保健服务项目》的医疗费用,先由个人现金支付,待日后申领生育保险费时,由生育保险基金以医疗补贴形式予以支付。

本次,主要介绍了医保不予支付的一些情形,下一期为大家讲述医保诊疗项目的支付管理,敬请期待。

作者:郑峻 上海市医疗保险检查监督所监督三部科长

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