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第58篇海外研修报告《英国学习》

原创 文/海外医学TEMC&BHGF 2017-08-15 09:23:29 来源:健康界

在英国的近三个月学习,让我对英国及所在医院有了更深的了解。以下是我此次学习的一些心得体会>>

英国学习报告

昆明医科大第一附属医院急诊科   吴海鹰

专科医生赴英国曼切斯特第二期

2016年2月,本人有幸参与国际应急管理学会医院委员会(The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC)组织的第二期专科医生赴英国曼彻斯特研修项目,来到历史悠久、学风严谨的英国进行为期三个月的学习研修,在此特别感谢国际应急管理学会医学委员会(TEMC)使我和来自17个省市的优秀医生短暂别离各自的一线临床,真切地感受英国卫生服务系统(National Health Service, NHS)一流的管理、卓越的师资、严谨的学风,饱享英国NHS知识大餐,饱经思维洗礼,饱受裨益。在英国的近三个月学习,让我对英国及所在医院有了更深的了解。以下是我此次学习的一些心得体会。

一、两周集训

从四季如春的昆明来到英国曼切斯特的冬天,每天都是阴雨或者伴随一场小雪的天气,然而瓦伦特商学院的老师们春天般的微笑及热情温暖了我们紧张而忐忑的心,在这里我们进行了两周的英语培训,内容包括语言培训和相关医疗体系的介绍,授课老师有专职的语言类教授,也有来自不同医院的负责人。从这个培训能够看出,TEMC和英国方面为促成这个项目的成功实施的确是做了很多调研和大量的工作。

同时,从培训课程上,我们充分了解了英国人为之骄傲的全民保健体系NHS,让我们在进入医院之前就熟悉了医院的体系和工作流程。

曼彻斯特瓦伦特商学院Ged Drugan教授及其团队成员Martin Stevenson、Catherine O’Brien、Belinda Li为我们项目的顺利实施付出了很多努力。学习期间周到细致的学习安排和生活保障,使我们很快克服了双方的文化冲突。

英方老师不仅认真授课,在课余时间Ged和Martin及Catherine教授还带领我们参观曼城市容和美术馆,邀请我们全体学员去他家里做客,准备了丰盛的晚宴,甚至还带我们在小酒吧里品味英国文化。

在我们学习期间,Catherine教授作为我们巴恩斯利医院的联络人,亲自来医院听取我们的意见和反馈

并且在中期和末期进行两次学习汇报,及时处理并帮助大家解决困难,督促大家更好的完成学习任务。

他们严谨而认真的工作态度让我们深受感动。我们的生活保障是由两位华人负责的,在英国看到祖国同胞格外亲切,两位老师给我们安排了非常舒适的住宿公寓,并且提供了一周的免费食材,对我们提出的生活方面的问题及时联系解决,让我们在国外也有了家的感觉,感谢他们的付出和辛苦。感受最深的就是英国人对于文化艺术的热爱,他们对于生活质量有着很高的要求,对于精神文化也有着执着的追求,这些都让我感慨万千。

二、曼切斯特及他的精神

曼彻斯特是英国的第二大城市(仅次于伦敦),是城市重建的一个典范,人们可以从这里看到英国工业的发展历史。现在,这里充满了电子气息,以电子、化工和印刷为中心,拥有重型机器、织布、炼油、玻璃、塑料和食品加工等七百多种行业,不仅是英格兰西北部地区政治和文化中心,也是商业和就业中心。曼彻斯特已经今非昔比。狄更斯时代那种贫困的煎熬早已是尘封于历史的记忆,80年代独立朋克乐队所展示的黑暗与灭亡也随同Joy Division那忧伤而悲观的声音一同远去。如今,它早已远离了那段“蒸汽和汗水”的岁月,反而跨进了打扮时髦、到处聚会寻欢的青春少年时。当然,在这里呆久了,你也禁不住要被这座再生的城市所散发出来的自信所感染。这个靠棉花起家的城市所以活力不减,是因她争取机会,乐于尝试、鼓励人们创业和革新的精神。1996年的爆炸事件摧毁了曼彻斯特市中心,但居民很快就从惊恐中恢复过来,并抓住那次机会重新建设市中心,建了新的公共活动场所,和充满奇想但又非常实用的现代建筑。

从曼彻斯特出发,南行九十公里,就到了莎士比亚故乡斯特拉夫德镇(Stratford)。斯特拉夫德在曼城与牛津之间,是典型的英国南部古镇。远望古镇,在丘陵起伏的绿色原野上,奔来一片浓绿的岛屿,浓绿衬托下,远近相连的陡尖的屋顶泛着陈年葡萄酒的殷红。亮丽中饱藏着深沉的底蕴。许是莎士比亚名气太大的缘故吧,这个缔造了千古奇才的小镇,在外来人心目中带着浓厚的神秘色彩。寻着清幽的布仑河水步入镇中,仿佛走进一个古远的童话。古镇方圆不足两公里,穿镇而过的布仑河两岸,林木染翠,年代久远的古民宅似依其资历的长短,由岸边次第排列开去。维多利亚式建筑的陡峻与厚重,哥特式建筑的俏丽和奇幻,历史悠久的普通民居的粗犷和古朴,书写着古镇的历史沧桑,而布仑河上那栋中世纪留下来的拱桥,应是小镇更为古老的见证。脚下,布仑河水静静地流淌,成群的天鹅和野鸭在河中追逐嬉戏。

教堂的钟声响起,荡开河面层层涟漪,向人们心灵深处传递着悠扬的静谧。紧靠河边的“圣三一”教堂,建于文艺复兴时期,是镇上最宏伟的建筑,其外表披一层深厚的苔藓。教堂内安葬着莎士比亚的灵墓。凡来镇上的游人,第一件事就是到教堂看望莎士比亚老人家。莎翁的灵墓是用汉白玉做成的方形高台,高可盈人,莎翁的遗体就埋在高台之下。由于每天都有很多人光顾,教堂严格规定不许拍照。然而工作人员彼德对中国客人格外关照,特许我们与莎士比亚合影。彼德说,他刚从中国旅游回来,中国是东方文明古国,在中国,莎士比亚几乎人人皆知,作为莎士比亚的家乡人,彼德感到骄傲。

三、英国的医疗制度及急诊管理设置

英国是实现全民“公费医疗”的国家,由英国政府所设立且资助的全民健康医疗服务(National Health Service, NHS)所提供。在英国半年以上的非英国访问学者及其家属和学生均可享有NHS,可找住处近的诊所注册。对于居住不满六个月者,则须自费就医或购买医疗保险,但在紧急情况下须看急诊时则为免费。它包括两个层级的医疗体系,一是以社区为主的第一线医疗网(Community-based primary health care),通常为在社区驻诊提供医疗保健的一般家庭医师(General Practitioner, GP)(相当于全科医生)及护士;

二是NHS的医院服务(Hospital-based specialist services),由各科的专科医师负责并接手由GP所转介(refer)的病人,或处理一些重大的意外事故及急诊者。

像我所在的医院就属于后者,是secondary health care。这样的医疗体制既有优点也有缺陷,优点就是:这个体制对于穷富在医疗上都能一视同仁。相对穷人比较有利,因为不用担心看病贵的问题。缺点就是:看病难,非急诊超长预约时间。虽然英国全民福利很好,但是公立医疗资源还是供不应求,什么时候能见医生、安排治疗及能否住院,什么时候能住上院,主要是取决于病情的性质及轻重缓急。很多情况下是需在waiting list上等很长时间,比如输卵管结扎一般为三个月,白内障手术一般为半年,当地很多华裔不愿意经历漫长的等待,自费前往私立医院接受诊治。当然急症患者直接走急诊通道,这是不会被耽误的。

英国急诊医学(accident and emergency)是由院前急救、医院急诊中心组成。这个体系经过近50年的运行和不断完善,现在已是一个病人称赞,医务人员认为可行,政府基本满意的急救体系。其宗旨是快速、高效。可以说英国急诊医学的理念和水平在欧洲,甚至世界都是领先的,特别是在2005年的伦敦系列爆炸案中,其急救体系发挥了重要作用,足以说明。本人有幸到英国曼切斯特巴恩斯利医院学习3个月,也参加了急诊抢救工作,身临其境,亲眼目睹,深刻体会其运行机制及医疗理念的先进性和人文性。现就英国医院急救体系和医院急诊科的设置作一定介绍。在英国,医院分为公立医院和私立医院,公立医院多由国民健康服务(National Health Serves)机构来管理和运作,医院有一个Trust来具体负责。私立医院主要有私人财团投资,有医院董事会来管理医院。所有病人到公立医院看病、住院和用餐都是免费的,一切费用有国家负担。但到私立医院,病人看病是要付出昂贵的医疗服务费。

英国医院急诊科的设置与中国不同,并不是所有综合性医院都必须设有急诊科。据我所知,英国医院急诊科的设置有NHS批准,按区域、规划对全国的急诊科进行合理布局,指定有一定水准的综合性医院设立急诊科,做到方便病人,交通便利,急诊医疗质量可靠。可以说其急诊科的设置是科学规范的。例如我所在的医院是曼城谢菲尔德南约克郡的中心急诊科,承担巴恩斯利区域的所有急诊病人,24小时开放(周围5-10英里内仅此一家).这个医院每天24小时急诊人次200-300,周末及周一更多。每年其急诊量的递增达40%。英国和其它欧洲国家对于急诊卫生资源的布局和设置,真正做到科学规划,充分利用有限的急诊医疗资源。更不像我们国家,医院不分大小,都必须有急诊科,造成资源浪费。有些医院急诊科好像集贸市场,人满为患。医生超负荷工作,急诊病人候诊时间长,急诊不急,群众意见大。相反有些中小医院急诊科每天仅有10-20名病人,工作人员多于病人。十分宝贵的紧缺的急诊医疗资源又的不到利用。作为政府卫生行政管理部门和急诊医疗工作者都应重视这一问题。如何科学布局我国急诊科的设置,可以说是急诊医学需要解决的一个课题。急诊工作流程详见学习体会。

四、巴恩斯利医院学习体会

根据专业的不同我们小组一行8人作为“Clinic observer”被安排到了英格南约克郡巴恩斯利医院学习)。在我导师Dr David Walker的帮助及他的团队指导下让我对巴恩斯利医院急诊科有了进一步的理解及认识。这家医院建于20世纪70年代,在Barnsley地区拥有超过四千五百万人口,去年共收治61000例患者,门诊量268000和急诊量78000。以友好的文化而闻名,交通便利。全院有4个特色专科:产科、急诊、眼科、皮肤科。每天急诊量200-300,共有140名医护人员,其中11名consultant。

1.急诊科流畅的工作流程及团队精神

英国医院的急诊科诊疗流程,首先是急诊接待登记处,其次是病情评估及分诊,随后是医师的诊治,最后是病人归属是住院或回家或转专科门诊。医院急诊科的设置包括候诊室、病情评估室、Minor诊疗处、Major诊疗区、复苏室、CDU和儿童急诊区。病人的来源主要分为自行来院和救护车运送两类。所以每个急诊科都有两个入口,一个是救护车入口,一般来说救护车送来的病人多为危急或重症病人,救护车通道直接进入复苏室或重症区。而自行前往的病人多为轻微外伤或其他急诊,其通道直接进入候诊区。在急诊候诊区,其流程为首先到接待处(reception),由专门人员登记病人一般资料,包括姓名、性别、住址、电话、私人医生、主要症状、发生地、如何来院等资料,系统、全面地录入电脑急诊数据库。然后由一个专业护士对病人病情进行评估,这个评估主要是病史采集,包括主诉、现病史、既往史、药物史。在英国,急诊病人特别注重对药物史及过敏史的询问。由于英国是个老龄社会,在急诊中,老龄人占50%左右,70-80岁的病人最常见。每个病人都有一个随身携带的专门的药物包,上面印有病人正在服用的药物和剂量及服药后的不良反应。完成病史采集后,对病人进行体格检查,包括体温、血压、脉搏、氧饱和度及相关的其它检查,如胸痛病人进行ECG检查。将这些资料输入电脑病人评估体系后,电脑会给病人一个病情评估的结果,护士根据结果将危重病人分流到复苏室(类似我们的抢救室),轻微病人到Minor诊疗处。较重的病人到Major诊疗区。在不同的诊疗区,有急诊医生为病人进行诊断和治疗。急诊医生先根据急诊病历上护士记载的病史及评估结果,重新询问病史和进行全身体格检查,根据需要做出相应的实验室和影像医学的检查,分析结果后作出诊断,需要住院治疗的病人收住院,其它病人带药回家或到社区医院,在英国急诊医师一般只给病人开三天的药。对于暂时难以作出决定者,送入急诊科CDU(相当于留观室)留观。对于救护车或直升飞机送来的危重病人,救护车通过车载无线电话通知医院急诊科,通报相关病情和诊断,医院复苏室的抢救队员(一名主治医生、一名经治医生、一名技术员、一名护士)做好相应急救准备,包括电击除颤、插管、呼吸机,并在病床旁等侯救护车的到来。如病情特殊,需要其他专科医师,也由急诊科通知其他医师到复苏室待命。总之,一句话,做好充分准备,全力以赴等到病人到来。处置病人,对于任何到急诊科就诊的病人,急诊科必须在4h内作决定,住院、留观或定的延迟比例,医院将会被处罚。因此,医院急诊科将对就诊的急诊病人尽最大努力,在4h内处理完毕。进入复苏室的危重病人大部分收入相应的病房,Minor区的轻微病人予对症处理或转相应专科门诊就诊Major区的病人一部分收入病房,一部分转入CDU继续观察。整个过程及病人转诊都是非常顺利,体现了一种强大的团队精神。

2.急诊科医师的工作范围与职责

在英国,急诊科工作的人员包括急诊专业人员和Medicine(相当大内科)的医师同时在急诊科工作,急诊科医生接诊所有病人,包括妇产科、眼科、儿科和所有外科疾病。因此,急诊医生要求知识比较全面,尤其是对于常见急诊处理非常熟练。一旦病人诊断明确或初步明了,病人生命体征平稳,内科病人转交给在急诊科工作的Medicine医师去管理。在我与英国医师共同的工作中,我深深地感受到英国急诊医师所要求的知识面之全面使我吃惊。在中国,急诊科内、外科之分,而在英国,急诊科医师不仅要掌握内、外、妇、儿、传的诊疗技能,而且还要接受包括B超检查的培训,大多数急诊科医师自己做床旁B超,他们称为fast scan,它能迅速帮助医师做出相应的诊断。一般急诊x片、CT片结果要在2-3天后发出,急诊X片、CT片、心电图都要医师自己阅片、阅图。除了以上工作外,急诊科医师还承担急诊危重病人的院内转运,若病人需要呼吸机,还必须有麻醉科或ICU的医师参与,转运病人时,病床上配有带除颤器的监护仪、微型呼吸机及便携的抢救包、氧气瓶,一旦病人在院内转运途中发生意外,能够就地抢救。在英国,急诊科医师对自己接诊的病人,一般由自己完成静脉穿刺、静脉静脉置管和采集血样,做相关实验室检查。在急诊科,医师能自己检测动脉血气、电解质、血糖和心肌酶学、D-Dimer等,结果将在5-20分中完成。大部分医院单独设立的儿科急诊,并不是由儿科来管理,而是由急诊科管理,急诊医师轮流到儿科急诊区域工作。对于儿童受到重大的意外伤害事故,则由儿科创伤团队与急诊科医师共同处理。

3.和谐融洽的医患关系及到处可见的人文关怀

在英国,从医疗建筑的设计,医疗流程设置到医务人员服务无一不体现人文关怀。患者和医生都互相尊重,患者信任医生,即使是年轻大夫;医生就诊过程中态度好,注意人性化服务和保护患者隐私,首先医务人员对病人十分尊重和热情,医院要求医师在与病人见面时,首先介绍自己的姓名和职务,然后将门帘放下,医师与病人的谈话是属于隐私,因此病人与医师在一个相对安静和不受干扰的环境中进行。如果有其它医师想参与,必须征得病人的同意。对于检查结果或诊疗用药,医师非常耐心细致地给病人解释。在急诊科专门设置病人家属谈话和会客休息室,备有开水和咖啡,可以自由享受。病人装有扶手、应急报警器和电话,以便病人发生意外时能及时呼救。总之,医院的工作是“一切以病人为中心”,所有的工作都是尽量方便病人,减轻病人的痛苦,还设置有病人图书馆。如果医院病床已满,不能及时住院,则由医院负责联系转送到其它医院。这种和谐的医患关系,可能与以下几个方面有关:1)全民免费医疗服务,英国全体民众和在英国居住六个月以上并交纳保险金的外国人均可享受。所有的检查和治疗均免费,病人不用花一分钱。2)英国医生的工作负荷较中国医生明显少,这样和患者之间有更多的时间沟通。3)民众文化素质相对较高;4)宗教信仰使患者和医生间有更多的宽容和理解。医学院几所附属医院都把以病人为中心的思想始终贯穿于医院整个工作中,始终把为病人解除疾病痛苦作为终身奋斗目标,关心病人,理解病人,任何细节都做得非常细致到位。高度的人文关怀这不仅仅体现到对于患者隐私的保护,权利的尊重;还体现到了给予患者和其家属提供一切生活上的方便照顾。患者在巴恩斯利医院能感受到的不只是高水平的专业医疗服务,更是一种全方位的关爱和呵护。病房墙上贴着病人如何与疾病抗争的成功故事,墙顶上还悬挂着各色小旗,上面写着亲人的祝福话语。通过这些方式,病人获得了战胜疾病的精神力量和心灵慰藉。儿童急诊专门区墙壁上儿童喜爱的壁画的收集,儿童玩具设施。接诊孕产妇时,往往在特殊区域,有家属陪伴,充分体现了英国医院历来高度重视对患者的人文关怀。充分体现现代医学模式已由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。在日常诊疗过程中注重除了给病人躯体提供治疗外,还应给病人提供心理、社会、精神等全方面的支持和服务,从而提高治疗效果。

4.与患者之间沟通到位

在门诊,因为GP已经将患者相关检查做完,大夫更多的是与患者沟通、说明病情及不同的治疗方法和利弊,给出治疗建议,让病人理解并作出选择,签署知情同意,预约手术等,一般就诊时间为20-30分钟,甚至更长,一个专家一上午一般就诊患者在5-8名。但在中国,一个医生可能一上午需要看30-50个病人,每个患者可能最多只有5-10分钟的就诊时间,就诊时间短以及仓促的解释往往增加了患者的不满。

5.防范院内感染及移动病人的“利器”

在巴恩斯利医院,门诊入口和急诊室门口、每间club门口,都有快速手部消毒装置,提醒医务人员或患者出入之前进行手消毒,减少院内及院外交叉感染。移动病人的“利器”:如病人需要转运或急诊手术,在转运及手术前在手术室内的麻醉间打好麻醉再推入手术室,在转运床和手术床之间挪动病人是用一个床板大小的厚约3mm的硬的光滑的平板,插入床单下方,很容易把病人滑动过来。

6.较为完善的病历资料和随诊系统

在英国,每个患者都有自己的NHS就诊账号,病人每次就诊的信息,包括所有的检查资料都记录在电脑系统上,包括GP和专科医生之间也有病人转诊的信件,而这些信息不归病人和医院所有,只属于NHS,这样无论病人在哪里就诊,都可以通过其账号查阅到既往的疾病信息,非常完善,尤其对于统计疾病种类、发病率和不良反应等,准确率非常高,同时信息的互递也避免了病人多次的重复检查。当然,病人每次就诊,专科医生也都会对既往史等再进行详细的询问和记录,避免遗漏。

此外,我还注意到了一些疾病治疗观念的不同,比如在中国,外伤病人大部分都打破伤风抗体或破伤风免疫球蛋白。在我学习的巴恩斯利医院,小的创伤及中等度创伤,专家认为可以不用打,因为他们的早期防御工作做得很好,7岁以下儿童每年都打破伤风疫苗,7岁以上的儿童及成人每5年或10年重新接种疫苗。在中国成人破伤风疫苗没有太多的人关注。研究认为这样的结果反而增加患者死亡率及医疗费用,降低生活质量。我想,这不仅仅是一个治疗理念的不同,支持他们这样做的原因是因为他们有循证医学的研究结论,所以用于临床,但在中国,医务人员疲于应付繁杂的日常工作,而无暇顾及病历的回顾与总结,所以,对某一类疾病的治疗往往人云亦云,缺少个体化,对治疗效果缺乏统计学分析,我想这一点需要我们深思及改善。

五、通过近三个月在英国巴恩斯利医院的学习,对回国后的工作有了一些新的思考和想法

1.加强疾病防治的科普宣传

很多急诊科科疾病,如上呼吸道感染炎症、跌倒、性传播疾病、COPD、胸痛等等,都与生活方式有关,对广大人群积极开展卫生健康知识的宣传教育有助于患者了解并预防相关疾病减少急诊量及患者复诊率。在英国很多社区医院和家庭门诊,甚至电视广告,都有相关疾病的宣传与知识培训。可以利用医院的“健康大讲堂”、走进社区、大型企业等活动,开展这项工作。

2.积极开展并落实我院急诊门诊的工作及简化一些不必要流程

英国巴恩斯利医院急诊科非常重视各种疼痛病变的筛查,有严格的诊治流程和规范,并且实施严格的质量控制,定期做出统计分析,为本地区各种疾病的防治和健康发挥重要作用。在中国,治疗流程尚欠规范,有的医院纯粹以营利为目的,亦或者过度的治疗。在我院急诊科,虽然申请成立胸痛诊治中心,但因忙于住院病区的工作,此项业务并未正式开展,缺少疾病的科普宣传,如果想让这个亚专科逐步发展成为有一定影响力的专科门诊,必须要重视人才培养,并实行门诊分类诊疗,才能逐渐实现急诊门诊的正规化。

3.完善患者随访制度

在巴恩斯利医院,患者都有详尽的病史资料,因为NHS管辖所有患者的病历资料,病人所有的就诊信息、病史、检查结果都能在系统里或病人厚厚的手写病历里查到,极大方便了患者就医,而且能够保证医疗机构统计数据(如发病率、不良反应等)的准确性。但在中国,病人在不同医院间就诊重复检查率高,即使在同一医院也可能出现多个不同的住院号,而无法确认检查结果,也使病人信息杂乱。而且因为病人量大,往往无法做到系统的随访,只能依靠病人的自觉性随诊。虽然短时间内我们可能无法凭借医保号在全国联网查阅病历系统,但我们可以在每个病区、专科门诊建立随访系统,比如在胸痛病变门诊,对筛查结果异常的患者建立门诊档案,根据其病情约定下次就诊时间,再将病历资料记录,逐步完善档案系统,这对病人的随访及本地区疾病的预防、治疗及监控有非常大的意义。其实这项工作在国内一些大医院已经开展,比如协和医院就非常重视病人的随访,有专人专管,有的胸痛病人随访资料经过多年积累已经是非常的厚了。这是值得我们学习并借鉴的地方。

4.加强基础知识培训、落实人才强院

培养现代急诊人才,必须在加强基础知识、专业知识学习的同时将理论知识与实践联系起来,培养积极开拓进取的创新精神,提高其应用能力和创造能力,能始终紧跟社会和科技发展的步伐,要树立远大的理想、高尚的情操、优良的品德、踏实的工作作风和奉献精神。强化基本技能训练,提高分析和解决问题能力,全面培养医学生的独立思考、创新思维和临床操作能力。自己已准备再次做一些有关于急诊方面的翻译工作,为急诊事业及急诊人打开一些视野。另外一点反思就是要加强英语学习,尤其专业外语,因为不能很熟练的运用专业外语和口语,在很大程度上制约了和外国同行的深入交流,所以感到非常的遗憾,同时也提醒我们语言的学习是持续、终身的工作!

三个月的学习虽然短暂,但其中的方方面面值得我以后细细体会。衷心感谢国际应急管理学会医学委员会(TEMC)陈冉主任及其团队为我们搭建学习平台,感谢曼彻斯特瓦伦特商学院Ged教授带领的团队对我们无微不至的帮助和关心,感谢两位华人同胞在生活上给予的帮助,感谢昆明医科大及昆明医科大第一附属医院和急诊科领导同事们在人员紧缺的情况下对我出国学习的大力支持,感谢我的家人对我的支持,感谢和我共同生活学习了三个月的各位医生同事们。在英国经历的三个月将会是我人生中不可多得的宝贵财富,让我们继续前行,共同推进祖国医疗事业的进步!他山之石,可以攻玉;他山之事,可以明鉴。我衷心希望此次英国研修归来的一点点体会可以对我的同行甚至我的患者们有一点启示和帮助。

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