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职工门诊大病这些事儿

原创 文/达医晓护 2017-08-30 17:28:37 来源:健康界

职工门诊大病待遇是针对职工医保参保人员,和普通门诊有何不同呢?

张阿婆是享受本市职工基本医疗保险待遇的退休老人,是一名恶性肿瘤患者,前几天去医院门诊大病就医时发现医保卡被损坏,只能自费结算,想询问这笔费用是否可以报销?另外,她听病友说恶性肿瘤病人大病年限有2年和5年的区别,想了解医保如何规定?今天就来介绍一下职工门诊大病这些事儿。

职工门诊大病待遇是针对职工医保参保人员。待遇和普通门诊有何不同呢?职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用,在职职工由统筹基金支付85%;退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由附加基金支付80%,个人自负20%。总而言之,大病门诊医保支付比例比普通门诊要高。

门诊大病包括哪些治疗项目呢?

门诊大病治疗项目包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查;重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗;精神病治疗限于精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

 

需要进行上述这些治疗项目的参保人员如何来办理门诊大病医疗呢?

参保人员应凭定点医院开具的门诊大病登记申请单、社保卡或医保卡到邻近的区县医保事务中心或街道(乡镇)医保服务点办理大病登记手续(直属单位至市医保中心办理),每次登记的有效期为6个月。在6个月内需要变更医院进行医疗的,应当到原办理登记手续的市、区县医保事务中心或街道(乡镇)医保服务点申请撤销登记,再重新办理登记手续。超过6个月,需继续进行门诊大病医疗的,应重新按上述要求办理登记手续。

参保人员门诊大病登记可定点几所医院?一般情况是1所定点医疗机构,只有恶性肿瘤参保人员门诊大病登记的定点医院以2所为限,但同一治疗项目限于1所定点医院。比如,恶性肿瘤患者需要开展化疗和中医药抗肿瘤治疗,而且分别在2所医院时可以登记2家医院,如果是同一种治疗只能变更医院,不能登记2所医院。

门诊大病医疗待遇的期限为多久?

一般是6个月。恶性肿瘤参保病人比较特殊,享受医保门诊大病医疗待遇的期限为经定点医疗机构首次确诊或恶性肿瘤复发之日起的18个月。超过18个月后,确因疾病治疗需要继续进行恶性肿瘤相关门诊大病医疗项目的(包括中医),由负责治疗的定点医疗机构提出申请,并开具门诊大病医疗登记申请单,经医保经办机构审核后,可延长享受6个月门诊大病医疗待遇期限。对恶性肿瘤门诊大病医疗范围的中医药抗肿瘤治疗项目(包括必要的相关辅助检验和检查等项目),所享受门诊大病医保待遇的期限为首次确诊或复发之日起五年。这就是前面张阿婆提到恶性肿瘤病人门诊大病年限不同的规定。

至于张阿婆提到的医保卡损坏,门诊大病自费就诊的费用可否报销?根据本市医保政策规定,职保人员就医时发现社保卡或医保卡损坏的,当日发生的门诊大病医疗费用参保人应在医疗费收据开具之日起6个月内,携带本人身份证、委托他人代办的提供代办人身份证、社保卡或医保卡、《就医记录册》、医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件、相关检查报告及复印件、《医疗保险卡损坏告知单》到就近的区县医保中心申请审核报销。

作者:郑峻

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