控制空腹血糖助力整体血糖轻松达标

2017年欧洲糖尿病研究协会年会上报道了OPT2MISE研究的一项新分析,发现空腹及夜间高血糖是每日多次胰岛素注射(MDI)治疗失败的T2DM患者发生高血糖的主要决定因素。

在2型糖尿病(T2DM)的整体血糖控制中,关于空腹和餐后血糖的相对贡献度一直是备受关注的学术热点。2017年欧洲糖尿病研究协会(EASD)年会上报道了OPT2MISE研究的一项新分析,发现空腹及夜间高血糖是每日多次胰岛素注射(MDI)治疗失败的T2DM患者发生高血糖的主要决定因素。本文将结合相关循证医学证据进行解析,并特邀中国人民解放军总医院陆菊明教授进行精彩点评。

OPT2MISE研究新证据:空腹高血糖是导致MDI治疗失败的“罪魁”

OPT2MISE研究是一项多中心、随机、对照研究,旨在比较连续皮下胰岛素输注(CSII)与MDI的疗效及安全性。法国卡昂大学医院Yves Reznik报告的这项新分析则对OPT2MISE研究中随机化前接受MDI治疗的T2DM患者空腹及餐后高血糖进行评估,探讨二者对CSII治疗血糖控制效果的预测价值[1]。研究者对259例接受MDI治疗的患者动态血糖监测数据进行分析,分别计算不同基线HbA1c水平对应的空腹、夜间及餐后高血糖的曲线下面积(分别以AUC-B、AUC-N和AUC-PP表示),并对131例由MDI转行CSII治疗的患者上述AUC指标的变化进行分析。

结果显示,与基线时HbA1c<8%、8%~8.5%、8.5%~9%及9%~9.5%时相比,HbA1c>9.5%时AUC-B和AUC-N均显著增高,AUC-PP无差异(图1)。进一步分析发现,基线HbA1c与AUC-N和AUC-B显著相关,而与AUC-PP不相关。患者由MDI转行CSII治疗后,AUC-B和AUC-N均显著降低,AUC-PP则呈现增加趋势。

图1. 基线时空腹、夜间及餐后高血糖AUC在不同HbA1c范围内的变化

该分析表明,空腹及夜间高血糖是MDI治疗失败的T2DM患者发生高血糖的主要决定因素,二者均与基线HbA1c水平较高显著相关。与之相比,不论HbA1c水平如何,餐后高血糖在总体高血糖中所占比重仅为20%~30%;餐后高血糖与基线HbA1c水平之间也无相关性。该结果提示,增加改善空腹/基础高血糖的胰岛素比例或许有助于提升强化胰岛素治疗成功率。

循证回顾:空腹高血糖对HbA1c贡献显著,控制空腹血糖是改善血糖控制的基石

实际上,空腹高血糖不仅是导致MDI治疗失败的主要决定因素,也是口服降糖药疗效不佳的主要原因。以往大量研究已证实,空腹高血糖对HbA1c贡献显著,是T2DM患者整体高血糖的主要组成部分。Riddle等研究显示,在应用口服降糖药治疗血糖不达标(HbA1c>7%)的糖尿病患者中,在不同基线HbA1c水平下空腹血糖贡献度在76%~80%之间;即使是基线HbA1c水平较低(7.6%~7.8%)的患者,空腹血糖贡献度也高达76%[2]

DURABLE研究是一项多中心、随机、开放研究,在口服降糖药疗效欠佳的T2DM患者中比较了两种不同胰岛素起始治疗方案(甘精胰岛素vs. 预混胰岛素)的有效性和安全性。Scheen等对DURABLE研究的一项后续分析显示,随着基线HbA1c水平升高,空腹血糖对整体血糖的相对贡献度从59%升至73%,而餐后血糖相对贡献度则从41%降至27%(图2)。也就是说,在所有HbA1c范围内,空腹血糖均是决定整体血糖水平的主要因素。而且,值得注意的是,即使是在受餐后血糖影响较大的亚洲人群中,这一规律仍基本维持不变,除HbA1c<8%时空腹及餐后血糖贡献度各约占50%以外,在HbA1c>8%时空腹血糖贡献度均远高于餐后血糖[3]

图2. 在不同HbA1c范围内空腹及餐后血糖的相对贡献度

无论是既往研究还是OPT2MISE新证据,其结果均一致表明,随着HbA1c水平升高,餐后血糖漂移程度变化甚微,而空腹/基础血糖水平逐渐增加。因此,基础高血糖是决定T2DM患者整体血糖水平的首要因素,能否充分抑制基础高血糖是影响HbA1c达标的重要因素。随着空腹/基础血糖升高,餐后血糖亦“水涨船高”,而当空腹血糖水平得到控制之后,餐后血糖自然会随之下降,即“水落船低”。此外,从作用机制来看,空腹血糖主要由肝糖输出引起,控制空腹血糖的策略相对更为简单和直接。因此,空腹/基础血糖正常化是整体血糖控制的基础,也是餐后血糖控制的基础,应作为T2DM管理的核心策略。

参考文献

[1]Reznik Y, et al. Contributions of fasting and postprandial hyperglycaemia in type 2 diabetes. Presented at 2017 EASD.

[2]Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011; 34: 2508-2514.

[3]Scheen AJ, et al. Diabetes & Meatabolism. 2015; 41: 216-222.

原标题:水落船低—控制空腹血糖助力整体血糖轻松达标

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