输尿管软镜检查与体外冲击波碎石术治疗肾结石5-15mm有效性

在本研究中,与 SWL 相比,在接受 URS 治疗的 5 至 15 mm 肾结石患者中,无结石率较高,这并不显著。

输尿管软镜检查与体外冲击波碎石术治疗肾结石5-15 mm的有效性:随机对照试验的结果

1. 引言

体外冲击波碎石术 (SWL) 和输尿管软镜检查 (URS) 是肾结石< 15 mm 最常见的治疗选择。随着20世纪80年代SWL的引入[1],它迅速成为治疗肾结石的黄金标准[2],[3]。在20世纪90年代,URS作为一种替代治疗选择出现,具有肾脏结石的直接可视化,分解和提取的优点。过去十年中,URS的技术进步导致治疗的普及率急剧增加,使得URS已成为许多中心的新标准治疗。然而,显示URS优于SWL的比较证据很少。

2. 患者和方法

这项随机对照单中心研究是在三级保健学术中心进行的。通过腹部计算机断层扫描(CT)评估的新诊断肾结石适合SWL和URS治疗的患者被邀请参加试验。纳入标准是单个或多个肾结石,结石大小>5 mm。排除标准为任何结石大小>15 mm、年龄<18或>99岁、妊娠、当前母乳喂养、抗凝、同侧输尿管结石、主动脉或肾动脉瘤、无法在SWL台上定位患者(如,由于严重骨骼畸形或病态肥胖)、超声不可见的透光结石, 或严重的代谢紊乱(如胱氨酸尿、原发性甲状旁腺功能亢进或肾小管性酸中毒)。符合研究纳入条件的患者被告知该试验;如果他们同意参加,他们签署了一份知情同意书,并被随机分配到SWL或URS部门。平衡排列块随机化发生在6个块中。随机化的顺序是计算机生成的,由大学医院药房使用DatInf Randlist软件v.1.2(DatInf GmbH,德国图宾根)执行。随机化数据在密封的信封中严格保密,只有主要和高级调查员才能访问。随机化后,患者和外科医生被告知干预组。样本量计算基于假定的无结石率 20% 的临床相关差异。α 为 5%,功效为 85%,样本量计算得出每个治疗组所需的 107 名患者。该研究已获得当地伦理委员会(STV KEK-ZH 2011-0221/0)的批准,并于 clinicaltrials.gov(NCT01514032)注册。所有纳入的患者均提供书面知情同意书,试验根据《赫尔辛基宣言》指南的规定进行。

所有患者都作为住院患者入院接受治疗。记录每位患者的以下术前参数:年龄,性别,结石大小和位置(上盏,中盏,下盏,肾盂或多个位置)。结石大小被定义为在腹部 CT 扫描中测量的最大结石中的最大直径。

SWL是使用Dornier DLS II碎石剂(Dornier MedTech,德国Wessling)进行的,没有围手术期抗生素预防。通过 X 线和/或超声检查确定确切的结石位置,并在治疗期间定期验证。在大多数情况下,对肾结石施加了3000个冲击波;如果早期观察到完全的结石崩解,则应用较少。未插入输尿管支架。URS组患者接受术前静脉注射抗生素单剂量预防,给予甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(2×400/80 mg:19例患者)或环丙沙星(400 mg;4例患者)。膀胱镜检查和逆行输尿管造影术后,放置导丝,并放置14法式输尿管通路片(Flexor平行快速释放输尿管通路鞘;库克医疗,印第安纳波利斯,印第安纳州,美国)入 输尿管 。如果无法实现对采集系统的一次访问,则放置双J输尿管支架14-21 d,并将患者安排进行二级URS。灵活的 URS(7.5Fr 和 Flex-X;Karl Storz,图特林根,德国)被引入。灌溉使用压力控制的组合灌溉/抽吸泵(Uromat E.A.S.I.;卡尔·斯托斯)。如果需要,使用30 W Sphinx holmium:YAG激光器(LISA激光产品,德国卡特伦堡)进行石头碎裂。激光设置根据外科医生的喜好而定。所有程序均由顾问或居民作为教学程序执行。石头或石头碎片是用石篮提取的。在手术结束时,所有患者都接受了双J输尿管支架,该支架留在原位7天。第7天通过膀胱镜检查或拔线取出支架。

记录两组的治疗参数,包括手术时间和术中并发症。患者接受肾脏超声检查,通常在术后第1天出院。患者在第7天以及治疗后3周和12周在门诊就诊。疼痛通过数字评分量表进行评估,范围从0(无疼痛)到10(最严重疼痛),在第1天和所有随访中。使用Clavien-Dindo分类[7]评估治疗后30 d以内的所有围手术期并发症。治疗后3个月通过腹部CT测定无结石状态。

连续正态分布变量的结果表示为均值±标准差,并使用Student不成对t检验比较两组患者特征的差异。连续非正态分布变量表示为中位数和四分位数范围,并使用Mann-Whitney U检验进行分析。分类变量的结果以百分比表示,并在适当的情况下使用Fisher精确检验或卡方检验来分析差异。p值为<0.05被认为是显著的。所有统计检验都是双面的。统计分析是使用 IBM SPSS Statistics(版本 21.0;IBM Corp., Armonk, NY, USA).结果根据综合报告试验标准(CONSORT)声明进行报告。

3. 结果

总共有165名(27%)符合条件的患者中有44名同意参加本研究。随机选择21例(48%)患者接受SWL,23例(52%)接受URS(补充图1)。在对44名4.5岁以上的患者进行随机分配后,该研究因应计不良而终止。两个治疗组之间的基线特征平衡良好(表1)。两个治疗组在年龄(SWL:中位数47岁vsURS:50岁)、性别分布(24%vs 30%,女性)和结石大小(7.6 vs 8.1 mm)方面具有可比性。所有患者均按分配接受治疗,并按计划随访。

表 1.随机分配到 URS 和 SWL 治疗的所有患者的基线特征

空单元格URS (n = 23)SWL (n = 21)
平均年龄 (±SD)50 (±13.2)47 (±14.7)
性别分布,n (%)

 女性7 (58)5 (42)
 雄16 (50)16 (50)
最大宝石的中位数大小(毫米)8.1 (±2.4)7.6 (±1.9)
平均体重指数(公斤/米)2)27.2 (±4.6)26.9 (±5.2)
宝石数量,n (%)

 115 (65)16 (76)
 27 (31)3 (14)
 31 (4)2 (10)
平均手术时间 (±SD)79 (±33)50 (±8)

BMI = 体重指数;SD = 标准偏差;SWL = 冲击波碎石术;URS = 可弯曲输尿管镜检查。

在接受URS治疗的患者中,20例患者(87%)成功获得一次输尿管通路,平均手术时间为79±33 min。3例患者(13%)在  输尿管支架  置入后接受URS。一例URS手术(4%)由于出血引起的  视力受损  而不得不停止,但不需要输血。此外,在四名患者(17%)中,在术中  透视检查  中可检测到造影剂的外渗。所有患者均通过延长  支架放置  成功。在接受SWL治疗的所有患者中,在中位3000(范围2500-4000)冲击波和中位手术时间为50±8分钟后报告成功崩解。接受SWL治疗的患者均不需要术中插入输尿管支架。URS后第1天的早期治疗后疼痛评分显着较高(3.3±2.43 vs 1.6 ±2.01,平均变化评分95%可信区间[CI] –3.24至–0.322,p = 0.02)。URS后第7天的疼痛评分明显高于SWL后(5.2 vs 3.4,p = 0.04)。3周(1.5 vs 1.8,p = 0.754)和12周(0.8 vs 0.5,p = 0.686)后,URS和SWL之间的疼痛评分没有显着差异。在SWL后15例患者中有11例(73%)和URS后18例患者中有9例(50%)在1周后恢复工作。在SWL后86%的患者和URS后94%的患者中观察到3周后恢复工作。 每组并发症包括1例术后尿路感染(UTI;II级并发症)(  表 2  )。此外,一名患者(4%)在SWL后通过碎片并随后接受经尿道支架置入术后被诊断为疼痛性输尿管  梗阻  (IIIb级并发症)。手术三个月后,URS组61%的患者和SWL组48%的患者无结石(p = 0.55)。URS后残留结石患者结石的平均大小较小(1.83 vs 2.38 mm,p = 0.53)。

表 2.主要和次要结局

空单元格URS (n = 23)SWL (n = 21)p 值
3个月后无石价格14/23 (61%)10/21 (48%)0.55
平均残留石材尺寸(毫米)1.82.40.53
疼痛评分


 第 1 天3.31.60.02
 第 7 天5.23.40.04
 第 3 周1.51.80.75
 第12周0.80.50.67
需要辅助 URS2 (8%)
并发症


 克拉维恩二级1 (4%)(尿路感染)1 (4%)(尿路感染)
 克拉维恩 IIIb 级01 (4%)(疼痛性输尿管梗阻)

SWL = 冲击波碎石术;URS = 可弯曲输尿管镜检查。粗体 p 值表示统计显著性。

4. 讨论 

在本研究中,与 SWL 相比,在接受 URS 治疗的 5 至 15 mm 肾结石患者中,无结石率较高,这并不显著。此外,发现用URS治疗的患者有较小的残留结石。URS治疗患者的30d并发症发生率较低,但 URS组术后早期疼痛评分明显较高;然而,两组都只报告了低疼痛评分。迄今为止,URS与SWL相比的疗效已在少数随机对照试验(RCT)和几项队列研究中进行了评估。最近的5项随机对照试验和2项最新的meta分析表明,在下极肾结石患者中,URS优于SWL。然而,支持这种治疗非下极肾结石的研究是有限的。迄今为止,只有两项随机对照试验包括非下极结石。第一项研究与我们的研究类似,未能积累所需的样本量,因此过早终止  [12]  。第二项研究仅包括肥胖患者,发现URS在46例患者的样本量中表现出明显高于SWL的无结石率(90%vs 68%)  [13]  。少量患者和患者选择限制了这些研究的推广性。这些已发表的报告与本随机研究的结果一致,该结果表明,URS 在低极点和非低极结石研究中的无结石率较高,尽管非低极结石的数据仍然很少。 此外,一些回顾性队列研究表明,URS 优于 SWL。然而,这些研究受到其非随机化研究设计的限制。此外,这些回顾性队列研究中的大多数规模较小,平均数量为162名患者,并且没有应用统计方法来控制混杂因素。我们小组最近发表了与回顾性队列研究相匹配的最大倾向评分,URS的无结石率为84%,SWL为71%  [22]  。这些数字比本随机研究的结果更乐观。这种差异很可能是由于本随机研究中采用的CT进行严格的结局评估。SWL 和 URS 之后最常见的并发症是 UTI。在本队列中,4%的SWL和URS患者被诊断为UTI,这与其他SWL或URS系列相当,报告UTI发病率分别在0.5%-2.5%  之间  或6.4%和7.7%之间。这凸显了术前尿培养的重要性,最好在两次手术前几天进行。对于SWL,欧洲泌尿外科协会指南建议仅对感染性结石或菌尿患者开具围手术期抗生素处方,但建议在URS之前给予每位患者围手术期抗生素  [28]  。然而,选择合适的抗生素并确定术后UTI风险的患者具有挑战性,因为排尿培养与结石培养物之间的相关性较差。 URS的主要并发症是输尿管损伤或出血。在本研究中,观察到四个(17%)轻微输尿管损伤伴造影剂外渗;然而,所有患者在支架置入时间延长后均得到成功治疗。这一惊人的高数字可能是由于住院者的经验有限,以及在没有预支的情况下接受URS的患者比例很高,因为预制后再进行继发性URS与较低的并发症发生率相关  [30]  。尽管最近的一项研究报告说,URS可以安全地用于抗凝治疗患者  [31]  ,但由于出血导致视力受损,一种手术必须流产。本研究中SWL的并发症包括一例患者输尿管梗阻需要支架置入术,另一例患者无症状的肾周血肿。在因肾结石接受SWL治疗的所有患者中,约4-8%的路过结石引起的输尿管梗阻是已知的并发症  [22]  ,  [32]  ,  [33]  。在我们的队列中,没有患者在SWL后出现有症状的肾出血。这是一种可怕的并发症,但在SWL之后,只有<1%报告。 尽管样本量有限,但在本研究中观察到术后疼痛的显着差异有利于SWL。这可能是由手术本身引起的,也可能是由输尿管支架置入术引起的,输尿管支架置入术在URS之后常规进行,但在SWL之后不进行。术后支架置入术已被证明仅在接受输尿管URS的男性中将术后再干预从13%降低到2%。然而,支架置入术对肾结石男性的影响需要在进一步的研究中澄清。输尿管支架的副作用是术后并发症,许多人对常规术后支架置入术的必要性提出质疑,但最近的一项Cochrane综述强调了证据水平低  [37]  。鉴于该评价的结果,未来比较SWL和URS的随机试验应包括一个没有术后支架置入术的URS组。该试验的主要局限性是由于应计性差导致试验结束,样本量有限。因此,微不足道的结果可能是由于缺乏动力而不是缺少差异。在外科试验中,由于应计不足而导致试验结束是一个已知问题,招募的主要障碍通常是患者和临床医生的感知和偏好。

5. 结论

虽然本研究没有招募到计划的样本量,但它增加了辩论的证据,即URS可能是未经治疗的肾结石,大小不超过15毫米的肾结石的更好治疗选择。然而,URS没有达到完美的无结石率,URS的侵袭性可导致泌尿生殖道的显着损伤。因此,医疗保健提供者应仔细向患者解释,接受URS的一定比例的患者可能需要多次手术。同样,应告知患者 SWL 的无结石率有限 ,以及由于结石通过而导致输尿管梗阻的可能性,从而导致  胁腹痛  和需要支架置入。此外,可发生肾周血肿,但大多数病例仍无症状。有症状的血肿或长期出血是 SWL 后罕见的情况。虽然可以得出明确的最终结论,但我们相信参加该试验的患者的结果可用于未来的荟萃分析。

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